临床必备｜一文了解：自戕式肺损伤的管理

导读

患者自戕式肺损伤（patient self-inflicted lung injury,P-SILI）即患者过度自主呼吸导致肺过度扩张，肺泡反复萎缩与复张形成剪切力对肺部造成的损伤。对于急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS），纠正低氧血症目前仍然是其基本干预措施的主要内容，与轻度ARDS相比，重度ARDS与更强烈的自发努力相关，并且重度ARDS患者机械通气时的自主呼吸损伤更为突出。本文主要介绍了P-SILI的识别和管理。

P-SILI的病理生理学

P-SILI的病理生理较复杂，涉及潜在肺病理和呼吸力学相关因素。从生理学的角度来看，三个不同因素决定了呼吸机制：①呼吸驱动(即呼吸肌的神经输出)，②呼吸努力(即呼吸肌肉的活动)，③呼吸模式（即呼吸机制）。由于气体交换及呼吸力学障碍，肺损伤患者通常有较高的呼吸驱动，较高的呼吸驱动通过神经肌肉传递导致剧烈的吸气努力，可能形成如肺过度扩张、摆动呼吸、肺血管跨壁压力差增加等生理机制加重肺损伤，加重的肺损伤又通过气体交换及呼吸力学障碍进一步加重吸气努力，形成一个P-SILI的恶性循环（图1）。

图1 P-SILI的病理生理学：P-SILI的恶性循环（黄色箭头:迷走神经信号）

P-SILI的管理

临床应重视 P-SILI，注意早期识别和监测，并给予高风险患者减轻自主呼吸努力和降低大脑神经呼吸驱动的个体化防治措施（图2）。

监测、识别和评估呼吸努力

为了实现肺和膈肌保护性通气，有必要评估呼吸努力，并观察人-机相互作用。当监测到不适当的吸气努力时，应在床旁进行生理和临床观察，评估和纠正导致呼吸驱动增加的非呼吸因素，如疼痛、不适、代谢性酸中毒、发烧等。常用且可靠的床旁评估过度呼吸努力的措施和方法有食道压监测、机械能监测、膈肌电活动监测、床旁膈肌超声、气道阻塞压以及在某些机械通气模式下呼吸力学和吸气肌压力监测等。

P-SILI的防治

➢清醒俯卧位

研究表明，俯卧位与P-SILI的风险降低有关。近期荟萃分析表明，患者清醒状态下采用俯卧位可改善自主呼吸患者的氧合指数和呼吸频率。

➢经鼻高流量氧疗

经鼻高流量氧疗是种无创呼吸支持手段，主要通过鼻导管供氧，且可以根据患者情况自主设置参数，满足患者主动吸气的需求。在P- SILI方面，经鼻高流量氧疗可降低呼吸驱动，提供的呼气末正压可以促进肺泡复张，减少肺不张，使肺通气更加均匀，可以改善自主呼吸造成的膈肌功能障碍，减少肺损伤。与面罩无创通气相比，可以在不增加潮气量的情况下产生相似的肺泡募集，减少了在健康及病理肺区域出现肺过度膨胀的风险。

➢镇静

剧烈吸气、高潮气量和吸气压力的过度换气可能伤害健康的肺。镇静可降低患者呼吸频率及呼吸肌做功，保护肺部免受P-SILI的进一步加重，但需考虑长期镇静伴随着呼吸机相关肺炎、肌无力（包括膈肌）和随后的谵妄等风险。

➢神经肌肉阻滞

近期研究表明，低剂量的神经肌肉阻滞剂可使急性呼吸衰竭和高呼吸驱动不受控制的患者在辅助通气期间获得保护性潮气量和吸气压力。但使用神经肌肉阻滞剂会导致呼吸驱动力和肌肉效率之间的突然解偶联，其对呼吸驱动和患者舒适度的影响需要更好的评估和理解。

➢早期保护性机械通气

在人工诱导肺损伤的动物研究中，早期使用机械通气最终导致的肺损伤相对于其用力自发通气较轻，如果机械通气早期应用，则可以防止P-SILI，但晚期应用则无效。因此某些研究人员主张，在高呼吸驱动力和剧烈呼吸努力的情况下，使用具有肺保护参数的机械通气可能为一种保护性治疗，以最小化P-SILI的发生。

➢体外膜肺氧合

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）减少了需经肺排出的CO2量，降低了Pa CO2和分钟通气水平，避免ARDS患者进一步肺损伤，现越来越多地被应用于临床实践。清醒ECMO策略基于在自主呼吸患者中，植入静脉-静脉ECMO，以避免与机械通气和深度镇静相关的不良影响，尤其可能对气胸或纵隔气肿的高风险患者有利。

➢其他

可采取缓解疼痛、降低体温等措施改善ARDS患者的氧耗，从而改善通气和呼吸频率，减轻患者的主观不良感受，间接减少P-SILI的发生。

图2 P-SILI预防和治疗建议。CMV-controlled mechanical ventilation,机械控制通气；HFNC-high-flow nasal cannula,经鼻高流量氧疗；NIV-noninvasive ventilation,无创通气；PNX-pneumothorax,气胸；PNM-pneumomediastinum,纵隔气肿；ECMO-extracorporeal membranous oxygenation,体外膜肺氧合。

结语

临床医师应了解P-SILI的风险，密切监测呼吸支持的效果，尤其在管理ARDS患者时，应该注意对P-SILIS发展风险相关因素进行监测和评估，并在必要时采取干预措施，以免加重肺损伤。

参考文献：

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