大咖访谈丨庄俊玲教授：MGRS肿瘤转化风险高，需加强监测和随访

具有肾脏意义的单克隆球蛋白病（MGRS）是指B淋巴细胞和浆细胞增殖性疾病导致M蛋白血症肾损害，但其不能达到多发性骨髓瘤（MM）、华氏巨球蛋白血症（WM）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）或者恶性淋巴瘤的诊断标准。MGRS患者如果不进行治疗，会导致肾脏功能衰竭，甚至需要透析或肾移植。近10年来对MGRS的认识逐步深入拓展，医脉通特邀北京协和医院庄俊玲教授接受采访，谈一谈MGRS的分类和治疗进展，以飨读者。

医脉通：MGRS是由单克隆免疫球蛋白引起的一组肾脏疾病，首先请您介绍下MGRS及其分类。

庄俊玲教授：MGRS由国际肾脏与单克隆免疫球蛋白工作组（IKMG）于2012年首次提出，排除淋巴增殖性肿瘤。2019年IKMG更新MGRS定义，如果B细胞或浆细胞肿瘤出现M蛋白相关肾病，肿瘤或血液问题暂不需要治疗，也被划在MGRS的范畴当中。所以MGRS和肿瘤性疾病有一定交叉，但整体定位和结局好于肿瘤性疾病。此外，2022年WHO第5版更新的浆细胞肿瘤和副蛋白相关疾病的分类将MGRS新增于单克隆免疫球蛋白血症中。

MGRS主要疾病有11种，可以根据M蛋白对肾脏的损害类型以及损害部位进行分类。从肾损害类型来看，分为直接损害和间接损害。直接损害中M蛋白沉积物分为有结构和无结构两类，有结构的物质又分为纤维类沉积物、包涵体/结晶类沉积物和微管类沉积物。纤维类以淀粉样变为代表，也是MGRS中比例最高的一种疾病，微管类疾病包括冷球蛋白血症等，包涵体/结晶类疾病包括轻链近端肾小管病（LCPT）等；无结构的物质疾病包括单克隆免疫球蛋白沉积病（MIDD）等。间接损害是指肾脏活检组织中检测不到M蛋白成分，主要包括C3肾小球肾病和血栓性微血管病（TMA）。例如，POEMS综合征的肾脏损害主要是TMA样改变，由于POEMS综合征是一个独立疾病，因此并不属于MGRS。

从肾损害部位来看，主要集中在肾小球、血管和近端肾小管，以肾小球损害的疾病主要包括淀粉样变、MIDD、C3肾小球肾病等，血管损害的疾病包括淀粉样变、MIDD、冷球蛋白血症等，近端肾小管病包括LCPT（范可尼综合征）等。

医脉通：关于MGRS的治疗您有哪些经验分享？随着近年来新药研发加速，MGRS治疗发面有哪些值得关注的新进展？

庄俊玲教授：由于MGRS不属于肿瘤性疾病，既往对MGRS是否需要治疗一直存在争议。但经过近十年的不断探索， 对MGRS患者需要治疗这一点已经达成共识。MGRS对肾脏的损害可以表现为尿检异常，如蛋白尿、血尿，以及肌酐升高等。治疗的目的是减轻或逆转肾脏损害。早期临床工作者尝试用激素联合免疫抑制剂治疗MGRS，但后来证实疗效并不明显。因此目前的治疗原则是应用抗浆细胞病或抗B细胞的治疗方案，蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、利妥昔单抗等仍然是治疗MGRS的主要药物。

近年来，学者们对治疗浆细胞病或B细胞淋巴瘤的新药，尤其是免疫治疗在MGRS领域进行了积极探索。目前，CD38单抗已被美国FDA获批用于系统性轻链型淀粉样变，在临床中，对于对硼替佐米、来那度胺或马法兰耐药的患者，我们也可以尝试应用CD38单抗，疗效较好。此外，CD38单抗用于MIDD也有一些报道。总之，用于浆细胞疾病或B细胞疾病的治疗方案未来都有可能在MGRS患者中深入探索。

医脉通：在临床工作中，血液科在诊治MGRS时应该如何与病理科、肾内科和其他科室合作？您对MGRS诊治的未来发展有什么期待？

庄俊玲教授：肾脏病理是诊断MGRS的金标准，此外，M蛋白谱系疾病相关的器官损害除肾脏外，还包括神经、皮肤、心脏等，所以需要血液科医生和肾内科、病理科以及其他相关科室医生来进行多学科协作（MDT）诊疗。

目前，我们对MGRS这一组疾病的认识非常有限，仍然有很大的探索空间。随着社会老龄化程度加深，M蛋白血症检出率升高，合并肾损害的情况也更为普遍。因此，建议积极进行肾脏活检以明确肾损害是否由M蛋白直接或间接引起，提高临床医生对这类疾病的认知。另外，MGRS的预后和意义未明的单克隆免疫球蛋白病（MGUS）预后不同，从有限的报道来看，与MGUS相比，MGRS的肿瘤转化率更高，临床生存结局更差，因此，需要密切监测MGRS患者。呼吁多中心建成大的MGRS队列，进行规律诊治和随访，我认为这是改善患者生存非常有效的策略。最后，近些年浆细胞疾病和B细胞疾病领域有众多新药问世，期待未来这些新药能够应用到MGRS的治疗中。

庄俊玲 教授

主任医师，博士生导师

北京协和医院血液内科副主任

美国MD Anderson骨髓瘤/淋巴瘤中心访问学者

美国Vanderbilt University访问学者

亚洲骨髓瘤工作组（AMN）委员

北京围手术期学委会血液专委会副主委

北京血液学会青委副主委

Blood等中英文杂志发表论文40余篇。主持国家自然科学基金，北京自然科学基金，首都卫生发展基金等

《Leukemia Research》、《中华内科杂志》、《协和医学杂志》、《临床内科杂志》编委，《中华血液学杂志》通讯编委，优秀审稿人

Document Number: MAT-CN-2315159