2023-06-01 11:17:08来源：王建华 山东省济南医院糖尿病诊疗中心阅读：17次
作者：王建华 主任医师 山东省济南医院糖尿病诊疗中心
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“甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称“甲减”）”是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌不足或生物效应降低所致的一种全身低代谢综合征，是临床最常见的甲状腺疾病。根据中国学者2020年发表在thyroid上的研究数据，我国甲减的患病率为13.95%，其中，“临床甲减”为1.02%，“亚临床甲减”为12.93%。本病可发生于各个年龄段，男女患病率之比为1∶4～5。
相比于“甲亢”，“甲减”的治疗看似简单，只需给患者补充适量的左甲状腺素钠即可，但剂量过大，会引起病人心动过速、多汗、兴奋等甲亢症状；剂量不足，则病人畏寒、乏力、纳差、嗜睡等甲减症状无法得到纠正。
那么，在甲减替代治疗过程中，需要注意哪些问题呢？
1.如何确定左甲状腺素钠片的起始剂量？
起始剂量应根据患者年龄以及心脏耐受情况因人而异。一般情况下，左甲状腺素钠片的起始剂量为50～100μg/d。
➤对于老年人，尤其是合并心血管疾病的甲减患者，因其对甲状腺激素比较敏感，容易诱发心绞痛、急性心梗、心衰、房颤等心血管事件，故起始剂量宜小，增加剂量宜慢，可从12.5～25μg/d开始，然后根据患者对药物的耐受情况，缓慢加量，每2～4周增加25μg，直至TSH达到治疗目标。
➤对于不伴有心脏病的年轻甲减患者，尤其是孕妇，只要患者身体状况允许，可以一步到位给予完全替代量，目的是使患者TSH水平能尽快达标，避免甲减对胎儿造成不良影响。
2.如何估算左甲状腺素钠片的适宜替代剂量？
左甲状腺素钠片的替代治疗剂量取决于患者年龄、病情轻重、体重等等。
➤“婴幼儿甲减”的完全替代剂量最高，约为10～15μg/kg/d，其次是“儿童甲减”，完全替代剂量大约为2.0～4.0ug/kg/d；
➤“成人甲减”的完全替代剂量为1.6～1.8μg/kg/d（此处指患者的“理想体重”而非“实际体重”）；
➤“老年甲减”的完全替代剂量较低，大约为1.0μg/kg/d；孕期的替代剂量比孕前增加20%～30%；
➤分化型甲状腺癌（DTC）术后TSH抑制治疗所需左甲状腺素钠的剂量比生理需要量要高，约为2.2ug/kg/d。
3.依据什么调整左甲状腺素钠片的用量？
在甲减治疗过程中，患者需要定期复查甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）。
➤“原发性甲减”主要根据甲功，尤其是TSH调整药量；
➤“中枢性甲减”患者只能根据FT4调整药量，TSH不能作为其调整药量的依据，这一点与“原发性甲减”不同。
4.左甲状腺素钠片的用量宜随季节更迭而微调
甲状腺激素可以加速新陈代谢、增加产热，其用量应随季节更迭而适当增减。冬季气候寒冷，机体需要更多的热量来抵御寒冷.
因此，冬季甲减患者左甲状腺素钠片的用量相对大一些，而夏季气候炎热，患者左甲状腺素钠片的用量应酌情减少。
5.“甲减”纠正以后是否可以停药？
临床上只有少数甲减（如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎或者某些药物引起的甲减）可以自行恢复。
绝大多数甲减（如桥本甲状腺炎、甲状腺切除术或放射性131碘治疗所致的甲减）都是终身性的，需要长期用药。尤其是甲减孕妇，非但不能停药，在妊娠期间甚至还要增加药量，如果擅自停药，将对胎儿生长发育（尤其是脑发育）带来严重不良影响。
6.漏服药物怎么办？
优甲乐最好每天定时、定量服用以维持稳定的血药浓度。
➤如果清晨漏服，可以在当日的任何时候补服；
➤如果第二天才想起来，也可在次日服用双倍的剂量。但若患者不能耐受双倍剂量，也可在后续的几天内补足全部漏服剂量。
7.“左甲状腺素钠片”服用过量会出现那些症状？如何应对？
左甲状腺素钠片服用过量有可能导致“药源性甲亢”，病人可出现心悸、手抖、多汗、焦虑、烦躁、失眠等不适，严重者还可诱发心绞痛、房颤、心衰等严重心血管事件。
一旦发生这种情况，应将药物减量或暂时停药，同时服用β受体阻滞剂（如心得安）缓解上述症状。待症状消失后，再从小剂量重新开始补充治疗。
8.孕妇及哺乳期甲减妇女能否服用左甲状腺素钠片？
左甲状腺素钠片的主要成分是左甲状腺素钠，与人体甲状腺自身分泌的甲状腺素是同一种物质，在美国食品及药品管理局（FDA）药品安全等级中属于安全性最高的A级，只要“替代治疗”剂量合适，对孕妇及胎儿均无不良影响。
如果擅自停药，有可能导致孕妇流产或胎儿神经发育异常。由于左甲状腺素钠片通过乳汁排出的量很少，对婴儿几乎没有影响，因此，哺乳期的甲减妇女也可放心服用左甲状腺素钠片。
9.怎样服用“左甲状腺素钠片”效果最好？
左甲状腺素钠片的半衰期为7天，一天服用一次便能获得稳定的血药浓度；口服吸收部位主要在小肠，与食物同时服用可能会影响其吸收。
最佳的服用时间顺序依次为：早餐前60分钟＞睡前＞早餐前30分钟＞餐时；所以早晨服用更符合甲状腺激素的昼夜节律变化；睡前服用可能会提高机体兴奋性，影响患者睡眠。
所以大多数情况下，左甲状腺素钠片首选早餐前60分钟，空腹全剂量服用（用适量清水送服）。但若患者每日一次顿服出现心慌、不能耐受，也可于早餐前及晚上睡前分次服用。
10.与其他药物错时服用
许多药物会影响左甲状腺素钠片的吸收及代谢，因此，当左甲状腺素钠片与这些药物联用时，建议错时服用，间隔时间如下：
①与食物、维生素、补品间隔1小时；
②与降胆固醇药物（消胆胺、考来替泊等）间隔4小时；
③与含铝、铁、钙的药物（氢氧化铝、硫酸亚铁、碳酸钙等）间隔2小时；
④与奶类和豆制品（牛奶、豆浆、豆腐等）间隔4小时；
特别提醒：医生在给患者处方左甲状腺素钠片时，要写剂量不要写片数，因为优甲乐有50ug/片和100ug/片两种规格。