汇聚多学科声音，探讨难治性癌痛更优应对之道，推动癌痛管理迈向全新台阶

引言

作为晚期肿瘤患者常见的临床表现，癌痛治疗是肿瘤治疗中不容忽视的组成部分。通过规范化的癌痛管理，期望能够提高晚期肿瘤患者的生活质量。为推动癌痛管理规范化，优化癌痛管理策略，北京大学第三医院疼痛科携手中国女医师协会疼痛专业委员会，于2023年5月27日在北京大学第三医院联合主办了难治性癌痛治疗培训班。

本次难治性癌痛治疗培训班的负责人——北京大学第三医院疼痛科孟秀丽教授主持了开班仪式，孟教授表示约三分之一的肿瘤患者经历的疼痛属于中重度及以上的疼痛，这些患者承受着病痛和心理的双重折磨，为患者缓解疼痛是医护人员的职责。本次培训班特邀各位领导、专家和同道莅临指导与支持，希望为大家提供一个相互交流和学习的平台，缓解肿瘤患者的疼痛。

北京大学第三医院院长付卫教授长期从事胃肠疾病的临床教学和科研以及危重病救治，致力于微创技术和多学科诊疗模式的推广和应用。付院长关心疼痛学科的发展和难治性癌痛的治疗进展，重视无痛医院的建设。在培训班开班致辞中，付院长结合自己在胃肠肿瘤疼痛中发现醋酸奥曲肽注射液具有突出镇痛作用的经历，鼓励与会专家要勇于探索，集中学科优势，共同为难治性癌痛的治疗贡献智慧和力量。

付卫教授（院长）

北京大学第三医院疼痛科李水清教授在接下来的致辞中提到，三院疼痛科要传承前辈专家们艰苦创业的精神，在难治性癌痛的治疗中，积极应对挑战。付院长应用醋酸奥曲肽注射液为消化道癌痛患者有效缓解疼痛的经历给大家以启发，在临床工作中应积极思考，勇于创新，为难治性癌痛的治疗探索更好的技术和方法，并预祝此次培训班成功举办。

李水清教授

学术环节由孟秀丽教授和北京大学第三医院易端教授主持，圣路易斯华盛顿大学医学院疼痛中心的易晓彬（Xiaobin Yi）教授在癌痛治疗方面有丰富的经验和独到的见解。在这次培训班中，易教授提出严格镇痛（meticulous pain control）的概念，包括镇痛效果满意、疼痛危机应对及时有效、镇痛药物用量减少、降低阿片类和其他镇痛药物副作用、改善生活质量、节省医疗资源等方面内容。鞘内镇痛泵能体现严格镇痛的特点，是精准医学的代表之一，与高科技发展密切相关，鞘内药物本身的脂溶性，脑脊液循环动力学都影响鞘内药物的镇痛效果，鞘内导管的尖端位置放置于引起疼痛的神经节段或者以上的位置。易教授的讲座内容丰富，涉及脊柱手术后的鞘内泵植入、难治性癌痛治疗中一些罕见但凶险的并发症，以及正在开展临床Ⅲ期试验的新型TRPV1受体激动剂、kappa受体研制的进展等。

易晓彬教授（Xiaobin Yi）

中国医科大学航空总医院王永教授则解读了患者自控镇痛技术居家治疗癌痛的临床实践和前景，在我国每年新增患者数增多和住院床位数明显不足的情况下，并非所有的癌痛患者都必须住院治疗。有研究报道癌痛患者（成人和儿童）居家使用静脉患者自控镇痛技术（PCA），是安全、有效的，这部分患者在临终前的疼痛评分相对在医院控制更为理想。2015年-2022年王永教授团队开展癌痛患者居家镇痛相关研究，共收治居家镇痛癌痛患者97例，并逐渐建立完善了癌痛居家治疗流程。由中日医院樊碧发教授牵头申请的国家卫健委能力与建设中心癌痛全程管理培训基地项目已经获得批准。

王永教授

解放军总医院第一医学中心疼痛科冯泽国教授谈到，骨癌痛的神经生物学机制与多种因素有关，如骨癌局部的酸性微环境、患者免疫系统的作用、钠离子通道、内皮素轴调节、蛋白酶激活受体、神经营养因子介导的信号传导、缺氧诱导因子(HIF)-1/VEGF信号传导、驱动蛋白运输痛觉感受器以及骨癌疼痛中的新信号等等。从“癌症神经学”来看，肿瘤和神经元之间的相互作用有利于两者的快速生长，从而形成相互促进的过程。肿瘤-神经相互影响可能为肿瘤和肿瘤相关症状的治疗干预提供新的靶点。

冯泽国教授

北京大学第三医院疼痛科贾东林教授讲述了鞘内泵的植入技术，强调术前应与患者及其家属反复沟通鞘内药物输注系统（IDDS）的优缺点、预期效果及其可能产生的不良反应。术前签署包括植入手术、自费材料和鞘内药物输注等相关知情同意书，对于需要进行半植入式装置的患者还需签署PCA使用知情同意书。另外，对于鞘内泵植入前是否需要术前测试，贾教授提到，鉴于植入前测试与后继的治疗效果尚无明确相关性，植入后可通过调整剂量和/或合用其他药物等以期获得良好镇痛效果，因此癌痛患者植入前可以不测试。对于需要植入前测试的患者，推荐单次鞘内测试，测试药物剂量的选择原则为：有效镇痛且不良反应少的最低药物剂量。其中，水溶性阿片类药物如吗啡、氢吗啡酮由于起效相对慢，维持时间长，但其脑脊液溶解度高，可在鞘内扩散较长距离，并随着脑脊液循环作用于中枢阿片受体而产生全身镇痛作用。水溶性阿片类药物是PACC指南推荐的鞘内镇痛一线药物（鞘内药物输注技术用于癌痛管理的中国专家共识[2022 版]）。随着鞘内药物和新型输注系统的发展，植入式鞘内药物输注系统镇痛技术这一项镇痛技术也将与时俱进。

贾东林教授

下午场学术环节在贾东林教授和中国医学科学院肿瘤医院倪诚教授的主持下展开，北京大学第三医院骨科刘晓光教授介绍了脊柱肿瘤疼痛的诊治发展。从脊柱肿瘤彻底切除，到脊柱肿瘤粒子植入照射治疗、脊柱肿瘤射频微创治疗，以及三院首次应用的多项世界领先的脊柱肿瘤治疗技术都在刘教授的娓娓道来声中呈现了出来。无论是高难度的肿瘤切除技术，还是创伤小、能显著缓解疼痛并延长生命、改善生活质量的微创介入治疗，都启迪了在场的参会人员——对于癌痛的治疗要勇于探索，不断创新！

刘晓光教授

北京大学第三医院肿瘤化疗与放射病科梁莉教授介绍，在与肿瘤抗争的历史中，我们逐步解锁了肿瘤的特征：维持增殖信号、逃避生长抑制、避免免疫摧毁、无限复制潜能、促进肿瘤炎症、激活侵袭和转移、诱导或进入脉管系统、基因组不稳定和突变、抵抗细胞死亡、细胞内能量异常等。细数恶性肿瘤药物治疗的发展史：1943年，氮芥首次用于治疗非霍奇金淋巴瘤患者；1960年，用于治疗慢性髓性白血病（CML）的可抑制BCR-ABL融合基因的酪氨酸激酶活性药物的发现，为恶性肿瘤靶向治疗开创了先河；2001年，FDA批准伊马替尼应用于临床，开创了恶性肿瘤分子靶向治疗的新时代；2011年，FDA批准第一种免疫检查点抑制剂伊匹单抗上市；2014年，FDA批准了两种抗细胞程序性死亡受体-1药物（PD-1抑制剂）——帕博利珠单抗和纳武利尤单抗，用于治疗转移性黑色素瘤；2018年，我国首次批准肿瘤免疫治疗药物PD-1抑制剂用于临床。其中，肿瘤免疫和靶向新药的研发和应用在近年来势如破竹，近20年来，多款免疫检查点抑制剂于国内外获批用于不同瘤种；除此之外，2001年-2021年间获批的小分子靶向药物也已累积数十款。肿瘤免疫、靶向药物为患者提供了更多治疗选择，带来了新的生存希望。

梁莉教授

北京大学第三医院任振宇教授阐述了阿片类药物的作用机理、不良作用，以及阿片类药物轮替的意义。任教授介绍，阿片类药物轮替，指从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物，以改善临床结局，包括提高获益或降低危害。当阿片类药物镇痛效果不理想、患者不能耐受副作用、尽管剂量增加，但疼痛控制仍然不佳、出现不安全的药物-药物相互作用（DDI）、需要改变给药途径（例如，从口服到经皮）、终末器官功能的改变，使患者无法继续使用目前的阿片类药物治疗等，当发生上述情况时，需要考虑阿片类药物轮替。

任振宇教授

培训班负责人孟秀丽教授在培训班的最后讲座环节中，与大家一起回顾了癌痛发生率的流行病学变化。近10年来，因为大家对于癌痛的关注，和新的药物、新的镇痛技术应用于临床，癌痛的发生率有明显下降，但是，其存在仍然较为普遍。癌痛的新型药物，传统三阶梯药物治疗中，二阶梯药物的弱化、三阶梯药物的小剂量应用、微创介入治疗的早期应用，成为更多人的首要选择。在癌痛治疗的过程中，单纯监测生命体征并不能提高癌痛治疗的临床效果，一种以患者/家庭/照顾者为中心的，跨专业团队合作多学科姑息治疗模式成为了治疗的焦点，而此时，疼痛治疗成为首先考虑的内容。

孟秀丽教授

总结

本次培训中，与会专家针对癌痛鞘内治疗、PCA的居家治疗、骨癌痛、脊柱肿瘤疼痛，以及癌痛的药物治疗等多方面进行了深入探讨，并分享了自己在临床实践中的经验和心得。通过本次会议，医学同道们进一步加深了对癌痛治疗的认识和理解，有助于提高临床治疗的水平和质量。未来，相信在大家共同努力、不断探索和研究的过程中，癌痛治疗的工作能够为患者带来更好的临床效果以及更高的生活