青光眼常用检查设备规范操作之「前房角检查」

     青光眼是一种进行性视神经病变，也是位列首位的不可逆致盲性眼病，尽早明确诊断对于该病的防治至关重要。规范青光眼常用检查设备的操作可以提高青光眼检查结果的准确性，有助于眼科医生，尤其青光眼专科医生，更好地掌握青光眼常用检查方法，减少青光眼患者的误诊和漏诊，对青光眼的防治具有重要意义。

青光眼常用检查设备规范操作之「前房角检查」

一、前房深度评估

1.手电筒侧照法检查

➤检查方法：（１）检查者面对受检者，将手电筒或笔灯置于受检者颞侧角膜缘的位置，使灯光平行于正常虹膜表面向受检者鼻侧照射。（２）观察被照亮的鼻侧虹膜面积。正常时，鼻侧虹膜应被完全照亮，浅前房的受检者鼻侧２/３的虹膜不会被照亮。

2.裂隙灯检查

➤中央前房深度评估：将灯带调至窄裂隙，以４０°～４５°自角膜中央径线切面投射至瞳孔区，目测角膜中央后表面至晶状体前表面的距离为中央前房深度，以所截观察处周边角膜光学断面切面厚度层（ＣＴ）为记录单位。

➤周边前房深度评估（Ｖａｎ Ｈｅｒｉｃｋ分级法）：将灯带调至窄裂隙，自受检者颞侧４５°～６０°投射至周边角膜，以ＣＴ为记录单位，角膜内皮面至虹膜表面的距离为周边前房深度。以Ｖａｎ Ｈｅｒｉｃｋ分级法（表１）评估受检者周边前房深度，当周边前房深度＜１/４ＣＴ时，提示前房角关闭的可能性较大，应行前房角镜检查。

表１ 周边前房深度Ｖａｎ Ｈｅｒｉｃｋ分级法

二、前房角结构检查

1.前房角镜检查

前房角镜检查是眼前房角结构的显微镜检查，对青光眼的病因、诊断、分类、治疗和预后具有重要意义。前房角镜根据不同的光学原理分为直接前房角镜和间接前房角镜，前者利用光线折射原理，配合手术显微镜使用可观察到同一方位的前房角结构；后者利用光线的反射原理，配合裂隙灯生物显微镜可观察到与反射镜相反方位的前房角结构。临床上常用间接前房角镜，以下以Ｇｏｌｄ⁃ｍａｎｎ间接前房角镜为例介绍规范操作。

➤检查方法：

（１）检查前准备：评估受检者眼部情况、配合程度以及药物过敏史，充分告知受检者检查目的、过程和配合要点；消毒液擦拭前房角镜，干棉签擦干镜面，晾干备用；受检者结膜囊内滴入表面麻醉剂充分麻醉。

（２）先在接触镜凹面滴满羟甲基纤维素凝胶，检查者以左手手指轻轻分开受检者上、下眼睑，嘱受检者稍向上注视后用右手持接触镜轻轻置于受检者角膜缘下方，再嘱受检者稍向下注视，迅速而平稳地将接触镜置于受检者角膜表面。

（３）检查时应将镜面紧贴角膜，旋转前房角镜时应一手适当地扶住接触镜，以免接触镜跌落或进入气泡。

（４）裂隙灯直接焦点照明法，条状裂隙光束与角膜呈１０°～２０°夹角投射，前房角镜旋转一周检查各部位前房角情况。前房角镜映照的前房角形态与实际位置相反，如镜面位于１２点钟位，观察的是６点钟位的前房角结构。

①静态前房角检查：前房角镜旋转一周依次看清全周前房角结构，观察内容包括前房角结构、宽窄程度、有无粘连、新生血管、色素沉着、异物、肿物等。

②动态前房角检查：如静态前房角检查发现前房角结构为窄角，则通过动态前房角镜检查技术进一步明确前房角是否开放、前房角闭合的性质、是否存在前房角粘连及其范围。嘱受检者注视前房角镜反射镜所在方向，适当调高裂隙灯亮度以更好地窥入窄前房角的深处。

③加压检查：评估非常狭窄的前房角时，加压检查可以帮助判断前房角闭合性质是接触性还是粘连性。检查者对前房角镜施加一定程度的压力，通过压陷中央角膜或反射镜的同侧以暴露前房角深处结构。

（５）重复步骤检查另一眼，双眼检查完毕后，结膜囊滴以抗生素眼液，清洗和拭干前房角镜，放回原盒内。

（６）记录前房角镜检查结果：绘制前房角结构示意图，记录静态下不同象限前房角宽窄程度（按Ｓｃｈｅｉｅ分级），同时记录小梁网色素情况、周边虹膜附着点、入射角度、周边虹膜形态、有无前房角发育异常、前房角后退、新生血管、炎性渗出等。记录动态下不同象限前房角状态：根据是否可见功能小梁 网结构判断前房角开放与有无粘连情况及粘连钟点位描述（图１）。

图1 前房角镜检查结果示例

下述情况不适宜做前房角镜检查：对眼用表面 麻醉剂过敏患者、无法配合检查者、严重角膜上皮损 伤或水肿患者、开放性眼外伤患者、中重度低眼压和 眼底活动性出血患者、感染性角结膜炎患者等。

2.超声生物显微镜检查

超声生物显微镜（ＵＢＭ）检查是一种高频、无损伤的超声眼前节检查方法，结合ＵＢＭ计算机辅助图像处理系统，可对受检者眼前节解剖结构有更加直观的了解，也可以对青光眼术后眼部组织形态变化进行观察，具有成像清晰、数据精确等优势；由于ＵＢＭ扫描探头的表面没有被膜覆盖，因此需要水浴检查才能获得理想的图像。

➤检查方法：（１）检查前向受检者讲解操作流程及注意事项，消除其恐惧心理。（２）受检者仰卧位，结膜囊滴入表面麻醉剂，依睑裂大小安放合适眼杯并注入适量耦合剂（如１０ｇ/Ｌ羟甲基纤维素眼液或生理盐水），以浸没ＵＢＭ扫描探头为宜。（３）通过探头上的扫描方位标记线来确定扫描图像的方位，与角膜缘垂直为矢状扫描，与角膜缘相切为冠状扫描。矢状扫描临床多用于观察房角结构；冠状扫描多用于观察睫状突结构。（４）嘱受检者对侧眼注视固视灯，移动固视灯将待检查部位暴露至ＵＢＭ探头正下方。（５）调整探头方向并标记相应的检查方位，保持探头垂直缓慢进入液面。轻柔调整探头高度、角度、增益，使检查部位清晰成像。轴位观察后按时钟方向采集各方位图像，一般从１２点钟位开始，每隔１个钟位采集一张图像。特殊情况需酌情增加扫描钟点位，如青光眼滤过口部位的扫描。（６）检查结束后，取出眼杯，常规结膜囊滴抗生素眼液预防感染。

➤注意事项：初学者应掌握探头使用技巧，增加手部稳定性。放置眼杯时动作应轻柔，避免接触角膜，将上、下睑睫毛及睑缘充分暴露于眼杯外，避免睑缘或睫毛内卷导致检查时眼杯滑动松脱；同时避免对眼球加压。检查过程中探头和检查部位保持垂直，图像清晰无变形。采集过程中，保持二维图像处于聚焦线附近，当图像处于采集区域偏上方时，要防止探头擦伤角膜上皮。

➤下述情况不适宜做ＵＢＭ检查：对眼用表面麻醉剂过敏患者、无法配合检查者、睑裂过小不能放入眼杯者、开放性眼外伤患者、内眼手术后早期患者、感染性角结膜炎患者。

3.眼前段光学相干断层扫描检查

眼前段光学相干断层扫描（ＡＳ⁃ＯＣＴ）检查是指利用低相干干涉测量原理代替超声来生成高分辨率的眼前段横断面图像，是基于眼前节组织结构的不同光学散射性，采用光干涉法进行二维成像和量化分析的影像学检查手段，在前房角参数分析测量等方面有广泛应用。ＡＳ⁃ＯＣＴ的测量范围宽为４～１６ｍｍ，深为３～７ｍｍ，并采用波长为１３１０ｎｍ的超发光二极管作为扫描光源，可以对角膜、前房、虹膜、前房角、晶状体等进行成像，具有采集速度快、成像时间短，且不用接触受检者眼部、操作简便、易于掌握等优势。

➤检查方法：部分品牌的ＡＳ⁃ＯＣＴ需使用前段透镜光学适配器镜头。ＡＳ⁃ＯＣＴ检查准备工作同ＵＢＭ检查，选择扫描类型、部位、范围及检查眼别，扫描过程中，嘱受检者尽量睁大眼，不眨眼，检查者需迅速按下拍摄快门，一眼扫描结束后，受检者闭眼休息，头暂时不离开头托架，之后再进行另一眼的扫描检查。

参考资料：《青光眼常用检查设备规范操作指南（２０２３）》专家组，中国医药教育协会眼科影像与智能医疗分会． 青光 眼常用检查设备规范操作指南（２０２３）［Ｊ］．眼科新进展，２０２３，４３（５）：３３７⁃３４５．ｄｏｉ：１０．１３３８９/ｊ．ｃｎｋｉ．ｒａｏ．２０２３．００６９