高分综述| 电风暴的临床评估和三步阶梯治疗

电风暴是指24小时内发生≥3次持续性室性心律失常，反映了心脏电不稳定，危及患者的生命。电风暴的干预措施包括抗心律失常药物、β受体阻滞剂、镇静和导管消融等，识别潜在的致心律失常心脏基质和可逆的触发因素以及植入式心律转复除颤器（ICD）至关重要。近日J Am Coll Cardiol发表的一篇综述指出，电风暴管理需要多学科合作，多学科团队包括重症监护、电生理学和晚期心衰专业医生。

图1 电风暴评估和管理

电风暴的临床评估

电风暴的发生发展通常需要心律失常基质和促心律失常触发因素。大多数电风暴发生在结构性心脏病（如缺血性或非缺血性心肌病）或致病性离子通道缺陷的背景下。可逆的触发因素包括心肌缺血、心力衰竭恶化或容量超负荷导致心肌牵拉、感染、药物毒性或药物导致QT间期延长、自主神经活动失衡、非心脏器官衰竭、甲状腺毒症和电解质异常。电风暴的危险因素包括左心室射血分数（LVEF）较低、年龄较大、QRS持续时间延长、缺乏适当的指南指导的药物治疗（GDMT）、慢性肾脏疾病和既往室性心律失常发作。

电风暴患者的初步诊断评估侧重于评估临床背景、心律失常特征、触发因素、心脏基质、血液动力学状态和风险状况。临床评估可分为四个部分：（1）血液动力学评估；（2）识别触发因素；（3）通过超声心动图评估心脏结构；（4）通过冠状动脉造影评估缺血性心肌病或冠状动脉疾病。心脏磁共振成像或正电子发射断层扫描可以识别隐匿性结构性心脏病或活动性心肌炎症。

对于新发、恶化或严重的心室功能障碍，应评估是否有进行性心肌病，并寻找晚期心衰的证据。心肌病患者发生电风暴，表明可能发展至心衰晚期，心脏疾病恶化。

图2 电风暴患者的诊断和临床评估

电风暴的急诊治疗——三步阶梯

电风暴的急诊治疗手段主要包括抗心律失常药物（主要是胺碘酮）、β肾上腺素能阻滞剂（如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）、镇静和血液动力学支持。这些干预措施的初始强度应与电风暴的严重程度相匹配，使用分级管理流程，可采用三步阶梯法，每一步都包括上述四种干预措施，效果不佳时可升级至下一阶梯。

普鲁卡因胺终止室性心动过速的效果最好，其次是胺碘酮和索他洛尔，利多卡因最弱。普鲁卡因胺仅用于严重结构性心脏病、失代偿性心衰、急性心肌梗死和晚期肾脏病患者。静脉胺碘酮常用于治疗室性心动过速，是多数结构性心脏病引起电风暴的首选。当胺碘酮单药治疗无效或风险较高时，通常选择利多卡因作为二线抗心律失常药物。由于潜在的毒性、延长QT间期的活性代谢产物累积以及肾功能障碍风险，普鲁卡因胺通常作为三线药物。

图3 电风暴的阶梯式管理

电风暴后，患者可能需要长期使用胺碘酮等抗心律失常药物来抑制室性心动过速发作。普萘洛尔和星状神经节阻断可能是有益的。

电风暴的非药物治疗

许多患者需要导管消融来治疗电风暴，并降低室性心律失常风险。对于并发的血流动力学损害，可能需要在导管消融之前、期间和之后使用临时机械循环支持。

紧急终止室性心律失常的最有效的干预措施是同步电复律（用于单形性室速）或非同步除颤（用于多形性室速或室颤），无论是体外除颤还是使用现有的植入式心律转复除颤器（ICD）。对于血流动力学不稳定的室性心律失常患者，立即电复律或除颤始终是首选；当镇静风险较低时，适用于血流动力学稳定的室速。

植入式心律转复除颤器可降低患者的猝死风险。应评估患者是否适合植入ICD。植入ICD的患者应调整治疗参数，减少重复性、无效或不适当电击。

文献索引：Jentzer JC, Noseworthy PA, Kashou AH, et al., on behalf of the American College of Cardiology Critical Care Cardiology and Electrophysiology Sections. Multidisciplinary Critical Care Management of Electrical Storm: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2023; 81: 2189-2206.