2023 AASLD实践指导（上） | 肝细胞癌的预防、监测、诊断和分期

导读

2023年5月，美国肝病研究学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）发布了《2023 AASLD实践指导：肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的预防、诊断和治疗》。本文主要涉及HCC的预防、监测、诊断和分期。

一、HCC的预防

1. 应实施公共卫生政策和干预措施，以解决美国HCC高死亡率的问题（证据水平：5；强推荐）。

2. 所有新生儿和出生时未接种疫苗的高危成人均应接种乙肝疫苗，以降低HCC风险（证据水平：2；强推荐）。

3. 根据AASLD关于乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染的指导声明，所有符合治疗标准的患者均应给予抗病毒治疗。在慢性病毒性肝炎患者中，抑制HBV感染和清除HCV感染可降低HCC进展风险（证据水平：2；强推荐）。

4. 应建议慢性肝病患者保持健康体重，均衡饮食，避免吸烟和饮酒，并充分控制合并症（包括代谢综合征组分）。健康的生活方式有多种好处，并可能降低HCC风险（证据水平：3；强推荐）。

5. 或可推荐慢性肝病患者饮用咖啡，因为其与降低HCC进展风险相关（证据水平：5；弱推荐）。

a. 尽管研究表明存在剂量-效应曲线，但目前尚无足够的数据来推荐一个特定的剂量。

6. 不建议使用其他化学预防疗法（如他汀类药物、阿司匹林和二甲双胍）仅用于降低HCC风险，尽管部分药物有证据表明可降低风险（证据水平：5；弱推荐）。

a. 对于有其他适应症的患者，这些药物可用于慢性肝病（证据水平：3；弱推荐）。

二、HCC的监测

7. HCC高危患者（表1）应纳入HCC监测计划，前提是他们可能是HCC治疗的候选人群（证据水平：2；强推荐）。

a. Child-Turcotte-Pugh C级肝硬化患者不应被纳入监测计划，除非他们符合肝移植的条件（证据水平：3；强推荐）。

b. 所有列入肝移植名单的患者均应每半年进行一次HCC监测，因为早期HCC的识别可改变移植的优先级（证据水平：3；强推荐）。

c. 对于伴有生存期有限的合并症且无法通过肝移植或其他靶向治疗得到缓解的患者，推荐不进行HCC监测（证据水平：5；强推荐）。

表1  需要监测的HCC高危人群

8. 对于HCV感染持续病毒学应答后伴晚期肝纤维化但不伴肝硬化的患者，不推荐常规进行HCC监测（证据水平：3；弱推荐）。

9. 对于非酒精性脂肪性肝病伴晚期肝纤维化但不伴肝硬化的患者，不推荐常规进行HCC监测（证据水平：3；弱推荐）。

10. 应每隔半年（大约每6个月）通过超声和甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）进行一次HCC监测（证据水平：2；强推荐）。

a. 鉴于监测在临床实践中应用不足，推荐使用最佳临床实践预警或拓展方案等干预措施，以提高HCC监测的依从性（证据水平：2；强推荐）。

11. 对于肝硬化或慢性HBV感染患者中的HCC高危人群，不推荐常规使用基于CT或MRI的影像学检查方法和除AFP外的肿瘤生物标志物进行HCC监测（证据水平：5；弱推荐）。

a. 对于基于超声监测不理想的患者，或可考虑采用其他影像学检查方法（如对比增强MRI）进行HCC监测（证据水平：3；弱推荐）。

12. 鉴于超声可视化评分关系着是否需要召回患者，应对超声监测结果进行评估和报告（证据水平：5；强推荐）。

a. 超声显像有限的患者可接受对比增强MRI或多期CT监测（证据水平：5；弱推荐）。

13. 建议对于腹部超声检查发现<1 cm病变的患者，在大约3-6个月内重复进行短间隔超声和AFP检查（证据水平：3；强推荐）。

a. 对于两次或两次以上随访超声检查病变稳定的患者，或可恢复半年一次的超声和AFP监测（证据水平：5；弱推荐）。

14. 对于超声检查发现任何≥1 cm可疑病灶的患者，应行多期增强CT或MRI诊断评估（证据水平：1；强推荐）。

15. 对于AFP≥20 ng/ml或AFP升高的患者，建议行多期增强CT或MRI诊断评估（证据水平：3；强推荐）。

三、HCC的诊断

16. 对于肝硬化或慢性HBV感染患者中的HCC高危人群，HCC的诊断应基于无创影像学标准和/或病理诊断（证据水平：1；强推荐）。

a. 对于肝硬化或慢性HBV感染患者中的HCC高危人群，应根据LI-RADS分类标准进行HCC诊断（证据水平：5；弱推荐）。

b. HCC的病理诊断应基于国际共识建议，使用所需的组织学和免疫组化分析（证据水平：5；强推荐）。

c. 由于准确性不足，不建议使用生物标志物（包括仅用AFP或液体活检）诊断HCC（证据水平：3；弱推荐）。

17. 对于无肝硬化或无HCC高危风险的慢性HBV感染患者，HCC的诊断应通过病理确诊。无创影像学诊断标准在这些患者群体中的准确性不足（证据水平：1；强推荐）。

18. HCC的无创诊断应基于动态增强MRI或多期CT（证据水平：1；强推荐）。

19. 对于LR-3类患者，建议在3-6个月内重复进行横断面成像（证据水平：2；弱推荐）。

20. 对于LR-4类患者，建议多学科讨论以确定最佳随访方式，包括在3个月内重复进行对比增强MRI或多期CT或立即活检（证据水平：2；强推荐）。

a. 对于立即诊断会对管理决策产生影响的患者，建议进行活检而不是重复进行影像学检查（证据水平：5；强推荐）。

21. 建议多学科考虑对LR-4和LR-5类患者进行活检，以确认诊断或进行分子分析（证据水平：3；弱推荐）。

22. 考虑到混合肿瘤和恶性非HCC肿瘤的风险，LR-M类患者应进行活检（证据水平：1；强推荐）。

四、HCC的分期

23. 所有HCC患者均应通过腹部多期CT或对比增强MRI进行分期（证据水平：2；强推荐）。

a. 超过巴塞罗那临床分期（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）0期的HCC患者应接受胸部非对比CT检查，以评估转移性疾病（证据水平：5；强推荐）。

b. 不建议常规使用PET扫描和骨扫描进行分期，因为对HCC的敏感性较低（证据水平：3；弱推荐）。

24. 所有HCC患者在初始治疗评估时均应进行肿瘤分期，包括肿瘤负荷、肝功能不全程度和美国东部肿瘤协作组体能状态（Eastern Cooperative Oncology Group performance status，ECOG-PS）评分（证据水平：5；强推荐）。

25. 尽管有几种可用的分期系统，AASLD建议使用BCLC系统（证据水平：5；强推荐）。

26. 应通过多学科肿瘤委员会讨论确定肿瘤分期，因为这种方法已被证明可改变放射学诊断（证据水平：3；强推荐）。

参考文献：Singal AG, Llovet JM, Yarchoan M, et al. AASLD practice guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2023 May 22. doi: 10.1097/HEP.0000000000000466.