肝细胞癌如何治疗？ | 2023 AASLD实践指导（下）

导读

2023年5月，美国肝病研究学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）发布了《2023 AASLD实践指导：肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的预防、诊断和治疗》。本文主要涉及HCC的多学科管理。

HCC的多学科管理

1. 应在多学科护理环境中对HCC患者进行讨论和管理（证据水平：3；强推荐）。

（一）手术切除

2. 对于无肝硬化的局限性HCC，应选择手术切除（证据水平：2；强推荐）。

3. 在肝硬化患者中，对于肿瘤负荷有限、代偿良好且无临床显著门脉高压、剩余肝体积（future liver remnant，FLR）充足的患者，应考虑手术切除（证据水平：2；强推荐）。

4. 对于部分精确选择的患者，微创肝切除术（包括腹腔镜和机器人辅助肝切除术）或可促进恢复和降低围手术期发病风险（证据水平：3；弱推荐）。

5. 对于所有肝切除术后的HCC患者，应每3-6个月行一次术后常规监测，使用对比增强多期CT或MRI检测复发情况（证据水平：3；强推荐）。

a. 手术切除后监测的最佳时机和持续时间尚不清楚，推荐无限期进行监测（证据水平：5；弱推荐）。

6. 对于肝切除术或局部消融术后复发风险高的患者，推荐予以基于免疫检查点抑制剂的辅助系统治疗（证据水平：2；强推荐）。

a. 建议在辅助治疗后根据复发模式进行进展后治疗（图1）（证据水平：4；弱推荐）。

b. 根据目前可用的数据，不建议在临床试验之外对行肝切除术的患者予以新辅助系统治疗（证据水平：2；弱推荐）。

图1  辅助治疗期间或治疗后复发患者的管理

高危特征包括肿瘤大小＞5 cm，肿瘤＞3个，侵犯微血管或大血管，肿瘤分化差。

（二）肝移植

7. 对于伴有临床显著门脉高压和/或失代偿性肝硬化的早期HCC患者，应选择肝移植（证据水平：2；强推荐）。

a. 对于手术切除后复发、符合米兰标准的HCC患者，应选择肝移植（证据水平：3；强推荐）。

8. 对于正在评估或列入肝移植名单的患者，如果有足够的肝脏储备功能，建议行移植前局部桥接治疗，以减少在预期移植等待时间延长的情况下退出等待名单的风险（证据水平：3；强推荐）。

a. 对于桥接治疗，不建议将某一种局部治疗（locoregional therapy，LRT）视为优于另一种。局部治疗方式的选择应基于肿瘤大小、位置和医疗中心专业知识（证据水平：3；弱推荐）。

b. 不推荐常规行系统治疗作为移植的桥接治疗；然而，系统治疗的应用并不排除肝移植的资格（证据水平：5；弱推荐）。

9. 对于失代偿性肝硬化进展为T1期HCC且符合肝移植条件的患者，建议至少每3个月进行一次横断面成像监测，直到在进行LRT前符合终末期肝病模型（Model for End-Stage Liver Disease，MELD）额外加分标准（证据水平：3；弱推荐）。

a. 如果AFP显著升高或患者没有其他肝移植符合条件，可考虑立即进行LRT（证据水平：3；弱推荐）。

10. 除初始肿瘤负荷超过米兰标准外，其他方面符合移植条件的患者，特别是符合器官共享网络（United Network for Organ Sharing，UNOS）降期标准的患者，在3-6个月的观察期后成功降期至符合米兰标准后，应考虑进行肝移植（证据水平：2；强推荐）。

a. AFP＞1000 ng/ml的患者必须将AFP降至＜500 ng/ml才能被视为降期（证据水平：2；强推荐）。

11. 建议使用多期增强腹部CT或MRI以及胸部CT扫描监测移植后HCC复发（证据水平：2；强推荐）。

a. 移植后监测的最佳时机和持续时间尚不确定；然而，或可考虑应用风险评分指导决策。

（三）局部消融治疗

12. 对于单个肿瘤、直径≤5 cm的患者，如果不符合/拒绝手术治疗，应采用根治性局部消融治疗（证据水平：1；强推荐）。

13. 对于不符合/拒绝手术治疗的早期HCC患者（直径≤3 cm），应考虑热消融（射频或微波消融）（证据水平：1；强推荐）。

a. 不建议将某一种热消融方式视为优于另一种。

14. 靶向放射栓塞（放射肝段切除术）或外照射放疗（external beam radiation therapy，EBRT）可作为热消融的替代疗法，用于不适合手术切除的巴塞罗那临床分期（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）A期HCC患者，包括肿瘤大小＞3 cm的患者（证据水平：3；强推荐）。

（四）经动脉疗法

15. BCLC B期HCC患者应采用经动脉化疗栓塞治疗（证据水平：1；强推荐）。

16. 建议将放射栓塞作为BCLC B期HCC患者化疗栓塞的替代疗法（证据水平：3；强推荐）。

17. 考虑到肝功能不全的风险较低，在可行的情况下，经动脉治疗应采用选择性/节段性治疗（证据水平：5；强推荐）。

18. 对于BCLC B期HCC患者，不建议在临床试验之外采用系统治疗联合经动脉治疗（证据水平：2；强推荐）。

19. 对于因禁忌症、肝功能不全恶化、HCC进展或无客观缓解而不适合/难以接受局部治疗的中度HCC患者，建议进行系统治疗（证据水平：3；强推荐）。

（五）系统治疗

20. 对于肝功能保留（Child-Pugh A级或精确选择的Child-Pugh B级肝硬化）、美国东部肿瘤协作组体能状态（Eastern Cooperative Oncology Group performance status，ECOG-PS）评分0-1、BCLC C期HCC或不适合/局部治疗后出现进展的BCLC B期HCC患者，应予以系统治疗（证据水平：1；强推荐）。

a. 患有Child-Pugh A级肝硬化的晚期HCC患者，应予以阿替利珠单抗+贝伐珠单抗或度伐利尤单抗+tremelimumab作为首选一线治疗方案（证据水平：2；强推荐）。

i. 考虑使用阿替利珠单抗+贝伐珠单抗的患者应接受食管胃十二指肠镜检查（esophagogastroduodenoscopy，EGD）检查，以评估高危静脉曲张或其他胃肠道出血（证据水平：5；强推荐）。

ii. 在开始阿替利珠单抗+贝伐珠单抗治疗之前，对于大静脉曲张的最佳治疗方法尚不清楚，尽管AASLD推荐至少进行一次绑带治疗。卡维地洛可被视为开始阿替利珠单抗+贝伐珠单抗治疗前静脉曲张的替代治疗（证据水平：5；弱推荐）。

iii. 最近6个月内发生胃肠道出血和EGD显示高危出血的患者，应在开始阿替利珠单抗+贝伐珠单抗治疗前充分治疗静脉曲张，或考虑对上述患者予以度伐利尤单抗+tremelimumab治疗（证据水平：5；强推荐）。

b. 对于阿替利珠单抗+贝伐珠单抗和度伐利尤单抗+tremelimumab禁忌的Child-Pugh A级肝硬化患者，应予以一线索拉非尼或仑伐替尼治疗（证据水平：1；强推荐）。

21. 对于精确选择的Child-Pugh B级肝硬化患者，可予以索拉非尼、仑伐替尼或免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）抗-PD1/抗-PDL1治疗（证据水平：3；弱推荐）。

22. 对于肝功能保留（Child-Pugh A级或精确选择的Child-Pugh B级肝硬化）、ECOG-PS评分0-1、HCC进展或一线系统治疗不耐受的患者，建议采用二线治疗（证据水平：1；强推荐）。

a. 如果患者不符合临床试验条件，建议在一线阿替利珠单抗+贝伐珠单抗治疗后，首选索拉非尼或仑伐替尼治疗（证据水平：5；弱推荐）。

i. Cabozantinib、瑞戈非尼，或ipilimumab+nivolumab或可用于这些患者（证据水平：5；弱推荐）。

b. 如果患者不符合临床试验条件，建议在一线度伐利尤单抗+tremelimumab治疗后，首选索拉非尼或仑伐替尼治疗（证据水平：5；弱推荐）。

c. 如果患者不符合临床试验条件，建议在索拉非尼或仑伐替尼治疗后，首选cabozantinib或瑞戈非尼（或AFP≥400 ng/ml的患者首选ramucirumab）治疗（证据水平：1；强推荐）。

i. Pembrolizumab（用于既往未接受免疫治疗的患者）或ipilimumab+nivolumab或可用于这些患者。

23. 不建议在肝移植后复发的HCC患者中使用ICIs，因为移植物丢失和死亡的风险增加（证据水平：4；强推荐）。

a. 建议将索拉非尼或仑伐替尼作为这些患者的一线治疗选择。

（六）预立医疗照护计划（advance care planning，ACP）

24. 对于所有接受姑息性治疗或最佳支持治疗的HCC患者，无论其是否符合移植资格，均应提供ACP（证据水平：5；弱推荐）。

参考文献：Singal AG, Llovet JM, Yarchoan M, et al. AASLD practice guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2023 May 22. doi: 10.1097/HEP.0000000000000466.