一图读懂，谈糖尿病“直立性低血压”的治疗思路

引言：关注糖尿病心血管自主神经病变，谈糖尿病“直立性低血压”的治疗思路。

糖尿病神经病变是糖尿病常见的慢性并发症，主要分为远端对称性多发性神经病变（DSPN）和自主神经病变。其中，糖尿病自主神经病变包括自主神经病变包括心血管自主神经病变（CAN）、胃肠道自主神经病变和泌尿生殖道自主神经病变等。

CAN早期可无明显症状，需要通过深呼吸降低心率变异性（HRV）才能检测到。由于心脏迷走神经及交感神经功能紊乱，晚期可表现为静息状态下心动过速、直立性低血压。直立性低血压患者还可出现血压昼夜变化消失，夜间可出现仰卧位高血压以及餐后低血压表现，还可表现为运动不耐受、晕厥、无症状型心肌梗死、心搏骤停甚至猝死。CAN治疗目的在于减轻症状、延长站立时间、改善患者体能和增强日常活动能力，而非单纯地提高站立位血压。

一图读懂：神经源性「直立性低血压」的治疗思路

注：神经源性直立性低血压（nOH）患者白天必须避免仰卧位，建议休息时采用头高斜卧体位

图1 神经源性直立性低血压的治疗路径图

一、神经源性直立性低血压常用治疗药物：米多君片

米多君是一种α1受体激动剂，可增加血管阻力使血压升高。米多君可导致收缩压和舒张压显著增加，并适度改善直立性症状。

用药注意事项：

1.米多君存在显著导致卧位高血压的风险，故不建议睡前5h内服用。

2.米多君给药后不久如发生卧位高血压，不应对其减量或停用，而应尽量避免仰卧位。

3.用米多君治疗的患者不应采取平卧位休息或睡眠，卧位时应始终处于头高位。建议休息时采用头高斜卧体位。米多君的其他不良反应包括头晕、头皮瘙痒和尿潴留。

4.充血性心力衰竭和慢性肾功能衰竭患者应慎用。

用药监测：

建议患者在家中测量头高仰卧位（睡前、清晨起床前以及处于正常头高位睡姿）时的血压。服用升压药物如米多君或屈昔多巴的患者，应在服药后4～5 h内避免仰卧位，并在站立3 min后立即测量血压。我们建议患者早晨所做的第一件事是测量血压，然后再服用药物，有症状时和睡前也应测量血压，测量时间应持续数天。治疗有任何变动后2周内都应对血压、心率进行监测和评估，以确定是否需要进一步调整治疗方案。若血压已稳定，可考虑减少监测频率，但如果症状恶化或药物有变动，则需重新监测。

二、健康教育

1.充分饮水：建议每天至少饮水（约2 L）以满足日常水分需要。夏季或气候炎热地区应根据情况适当修改相关摄入液量的建议。nOH患者快速喝下（5 min以内）（约500 ml）游离水时，5 min内可使收缩压升高30 mmHg。这种作用是由于门静脉循环的低渗性反射所致，可持续1 h，有助于缓解站立时出现的nOH症状。

2.高钠饮食：建议患者在每天正常饮食中加入1～2茶匙（约2.3～4.6 g）盐。推荐餐后低血压的患者少食多餐。低升糖指数饮食可能对OH/nOH的症状有益。咖啡因或阿卡波糖可缓解餐后低血压。

3.体育锻炼：nOH患者的标准治疗包含较低体力训练和中度、非剧烈的活动。

4.避免核心体温升高：nOH患者应避免可能使核心体温升高的情况，如过度的高强度运动、在高温高湿环境中运动、使用热水浴池、温泉或桑拿浴室、长时间热水淋浴等。

5.睡觉时采取头高位：通过在床垫下使用楔形物或在床头板的腿下加垫以抬高床头，使床头比床脚高（15～23 cm）可以降低卧位高血压（单纯堆叠枕头无法达到此效果）。

6.压力衣物：与腰高度齐平的压力衣最有效，其次是长及大腿的压力袜，腹带也提供了一种有效的替代方法。

7.纠正VitB12缺乏和贫血，并需要持续观察以防复发：调整饮食、补充维生素和铁剂可能对一些nOH患者是有帮助的。

神经源性直立性低血压患者「仰卧位高血压」的治疗思路

大约半数神经源性直立性低血压的患者是仰卧位高血压，仰卧位高血压的治疗目标是改善夜尿症，并通过这一机制改善早晨直立性低血压症状，预防靶器官损伤及减少心血管风险。然而，这些潜在的益处必须与降压治疗可能带来的直立性低血压和跌倒风险增加进行权衡，并且与潜在的诱发神经源性直立性低血压的因素的整体预后进行权衡。

一、非药物治疗

建议所有合并有nOH和仰卧位高血压的患者在白天避免仰卧位，坐姿休息，晚上尽量抬高床头，床整体从床头方向升起约10度，对于不耐受的患者可仅将床头升起30度，睡前 60-90min限制饮水，睡前进食富碳水化合物类小食，睡前少量饮酒。

二、药物降压

当仰卧位收缩压在160～180 mmHg 或舒张压90～100 mmHg时，决定是否药物治疗因人而异；而当nOH患者发生重度仰卧位高血压（收缩压＞180 mmHg，舒张压＞110 mmHg），可在晚上使用短效抗高血压药物，如卡托普利、可乐定、肼苯哒嗪、氯沙坦或硝酸甘油贴剂，但应避免使用利尿剂和长效抗高血压药物。

表1 nOH相关仰卧位高血压的治疗建议

仰卧位高血压常见于自主神经功能衰竭所致的神经源性直立性低血压患者。仰卧位高血压促进夜间钠排泄和直立性低血压，从而影响生活质量。仰卧位高血压的治疗，无论是非药物治疗或药物治疗，都可能加重患者夜间起床时的直立性低血压。可能发生与跌倒相关的并发症。

参考文献：

[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志,  2021, 13(4): 315-407.

[2]中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组.糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）[J]. 中华糖尿病杂志，2021, 13(6): 540-557.

[3]赵婷, 金煜等. 编译自J Neurol, published online: 03 January 2017.神经源性直立性低血压与相关仰卧位高血压的筛查、诊断和治疗专家共识[J].中华老年病研究电子杂志.2017, 4(2): 16-27.

[4]Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association[J].  Diabetes Care, 2017, 40: 136-154.

[5]Jens Jordan et al. Management of supine hypertension in patients with neurogenic orthostatic hypotension: scientific statement of the American Autonomic Society, European Federation of Autonomic Societies, and the European Society of Hypertension[J]. Journal of Hypertension, 2019, 37(1): 1-6.

[6]马志毅 译 陈琦玲 审校. 美国自主神经学会、欧洲自主神经学会联合会和欧洲高血压学会. 神经源性直立性低血压患者仰卧位高血压治疗的科学声明[J]. 临床心电学杂志, 2021, 30(1): 71-75.