研究揭示：基础胰岛素的「最佳初始剂量」？

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引言：基础胰岛素的最佳初始剂量、最佳维持剂量和空腹血糖目标分别是？

2021年，全球约有5.37亿人患有糖尿病，其中2型糖尿病（T2DM）占比90%以上。“控糖且避免低血糖”对于T2DM的管理至关重要。当口服药物难以控制血糖时，需考虑注射药物治疗（如GLP-1RA或基础胰岛素）。

临床中，有五种常用的基础胰岛素可供使用：甘精胰岛素U300、德谷胰岛素U100、甘精胰岛素U100、地特胰岛素和中性鱼精蛋白胰岛素（NPH）。不过，在亚太地区，有关“已接受一种或多种口服降糖药物治疗但血糖控制不充分（HbA1c＞7.0%）的成人T2DM患者如何使用基础胰岛素”仍缺乏临床实践指南给予精细化的用药指导。

近日，学术期刊Journal of Diabetes发表了一篇题为《不同基础胰岛素方案治疗2型糖尿病的有效性、安全性、最佳初始剂量和最佳维持剂量：荟萃分析系统综述》的研究报告。作者基于最新循证医学证据，尝试回答有关基础胰岛素临床应用的3个核心问题：最佳初始剂量、最佳维持剂量以及空腹血糖目标。

问题1：基础胰岛素的最佳起始剂量是？

目前的证据显示，基础胰岛素的起始剂量应根据患者个体特征（如年龄、体重、疾病、肾功能等）个体化决定，推荐范围为0.10~0.20 U/kg/d。

➤甘精胰岛素U300、德谷胰岛素U100和NPH：未发现符合条件的随机对照试验。不过，在8项研究中，甘精胰岛素U300的初始剂量为0.20U/kg/d；德谷胰岛素U100的起始剂量范围为0.10~0.20U/kg/day；NPH的起始剂量范围为0.11~0.23U/kg/d。

➤地特胰岛素：纳入6项研究发现，地特胰岛素的初始剂量范围为0.10~0.20 U/kg/d。

➤甘精胰岛素U100：纳入17项研究发现，甘精胰岛素U100的初始剂量范围为0.10~0.20 U/kg/d。

问题2：基础胰岛素的最佳维持剂量是？

达到目标空腹血糖（FPG）的最佳基础胰岛素维持剂量（U/kg/d）是多少？尚无有力证据评估基础胰岛素的最佳维持剂量。不过，以下研究数据可以作为参考。

➤甘精胰岛素U300：7项研究显示甘精胰岛素U300的终点剂量范围为0.34~0.62 U/kg/d。

➤德谷胰岛素U100：7项研究显示德谷胰岛素U100的终点剂量范围为0.28~0.59U/kg/d。

➤地特胰岛素：7项研究显示地特胰岛素的终点剂量范围为0.19~0.78 U/kg/d，由于在需要时地特胰岛素允许每天注射两次，当终点剂量≥0.6 U/kg/d时，推测采用的是每天两次注射的形式。

➤甘精胰岛素U100：20项研究显示甘精胰岛素U100的终点剂量范围为0.34~0.62 U/kg/d。

➤NPH：8项研究显示NPH的终点剂量范围为0.19~0.66U/kg/d。

问题3：基础胰岛素治疗，若实现HbA1c< 7.0%，空腹血糖应控制在多少？

目前的证据显示，若实现HbA1c<7%的目标，综合考虑低血糖风险，将空腹血糖控制在3.9-6.1mmol/L之间可能是合理的。对于低血糖高风险患者（如严重影响生命的疾病、严重低血糖史、急性脑血管疾病或严重慢性肾衰竭导致低血糖风险增加），空腹血糖目标可适当宽松。

共3项研究符合纳入标准。一项纳入244例患者的随机对照试验显示：与4.4<FPG≤6.1mmol/L相比，3.9<FPG≤5.0mmol/L在6个月时导致更多的低血糖和夜间低血糖，虽然更多患者达实现了hba1c<7%的目标。

另外共计纳入1,018例患者的两项研究显示：与3.9<FPG≤6.1mmol/L相比，3.9<FPG≤5.6mmol/L在6个月时会导致更多的低血糖和夜间低血糖事件，且HbA1c<7%的患者比例相对较低；与3.9<FPG≤7.0mmol/L相比，3.9<FPG≤6.1mmol/L在6个月时实现HbA1c<7%达标的比例更大，发生严重低血糖（<3.0 mmol/L）的患者更少。

医脉通编译整理自：Luo Y, Xia J, Zhao Z, et al. Effectiveness, safety, initial optimal dose, and optimal maintenance dose range of basal insulin regimens for type 2 diabetes：A systematic review with meta-analysis.Journal of Diabetes. 2023 Apr 10.DOI：10.1111/1753-0407.13381, PMID：37038616