ICML军之鉴 | 马军教授：循环肿瘤DNA将改变淋巴瘤诊疗实践

循环肿瘤DNA（ctDNA）是指肿瘤细胞体细胞DNA经脱落或者当细胞凋亡后释放进入循环系统，是一种特征性的肿瘤生物标志物，在肿瘤的诊断、治疗及预后监测等方面发挥重要作用。随着基因测序技术的飞速发展，ctDNA已经在淋巴瘤中得到了广泛应用。在2023年第17届国际恶性淋巴瘤会议（17-ICML）上，全球从事淋巴瘤研究与治疗的专家与学者汇聚于此，共同分享和探讨淋巴瘤领域最新科研成果，哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授亲赴瑞士卢加诺ICML会议现场，并从会议现场带来了最新进展解读。

马军教授ICML现场实录

ctDNA水平结合分子分型能够改善DLBCL患者的预后分层

诊断时液体活检ctDNA定量可以对弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者的预后进行分层，但其与分子亚型的结合迄今尚未得到评估。该研究采用基于深度测序的癌症个性化分析（CAPP-Seq）方法，将ctDNA与分子分型结合用于DLBCL预后分层进行了探索。

研究结果

训练队列包括77例接受R-CHOP为基础治疗的新诊断DLBCL患者。中位随访33.9个月后，40个月无进展生存率（PFS）和总生存率（OS）分别为65.2%和80.2%。根据ctDNA进行LymphGen分类，9例MCD，5例ST2，7例EZB，5例BN2，1例为分子复合型（BN2/ST2）。

与其他患者相比，ST2和BN2患者显示出良好的PFS（ctDNA，p=0.032；淋巴结活检，p=0.007）。通过递归划分，ST2或BN2组（N=10）进一步分析了ctDNA水平＜2.5Log10hGE患者的结局（40个月PFS为100%，而被分类为MCD或EZB或未分类的患者为33.2%，p=0.009）。结合ctDNA水平和分子亚型，ctDNA<2.5Log10hGE和/或BN2/ST2患者的40个月PFS和OS分别为80.4%和93.0%（p<0.001），而其他患者分别为33.2%和54.8%（p<0.001）（图A）。有趣的是，80%的ST2/BN2患者达到了早期分子学反应（EMR），而2例在1个治疗周期后未达到EMR的ST2/BN2患者仍处于完全缓解状态。

为了验证这一发现，验证队列收集了89例新诊断DLBCL患者。验证队列与训练队列的PFS和OS匹配（p=0.805和p=0.608）。同样，在验证队列中ctDNA<2.5Log10hGE和/或BN2/ST2患者表现出良好的结局，40个月的PFS和OS分别为73.2%和79.7%（p=0.001），而其他患者分别为39.2%和44.8%（p=0.001）（图B）。

结合训练和验证队列，研究者对166例患者进行了多变量分析。当根据IPI和细胞来源进行调整时，ctDNA<2.5Log10hGE和BN2/ST2都是良好结局的独立预测因素（图C）。此外，与单纯ctDNA水平相比，BN2/ST2的加入提高了模型的C-index（PFS为0.64 vs 0.60，OS为0.68 vs 0.63）。

结论

液体活检ctDNA<2.5 Log10hGE结合ST2/BN2分子亚型是一个强大的生物标志物，可以识别从R-CHOP治疗中获益最多的患者。

DLBCL一线EOT MRD有望成为替代终点：6项临床试验的汇总分析

目前的淋巴瘤疗效标准依赖于代谢成像，具有中等的预测价值。既往研究显示ctDNA在治疗早期能够预测预后。然而，在治疗结束（EOT）时，使用检测阈值为~10^-4的第一代检测方法很难准确检测MRD。研究者通过测序（PhaseED-seq技术，一种超灵敏的ctDNA MRD检测方法，~10^-6），以EOT为重要节点测试了定向变异（phased variants, PVs）富集和检测的性能。

研究方法

该研究评估了6项前瞻性试验，包括CHOP或EPOCH联合利妥昔单抗、阿卡替尼、来那度胺、奥妥珠单抗、维泊妥珠单抗和/或tafasitimab的研究（ACTRN12609001077257；NCT04002947；NCT00398177；NCT02529852；NCT04231877；NCT04134936），整合了PhasED-Seq MRD数据。肿瘤或预处理血浆样本用于识别定向变异，在MRD检测时间节点（C2D1、C3D1、C4D1和EOT）进行检测。

研究结果

来自151例患者的407个标本可评估，其中148例患者（97%）成功进行基因分型。119例患者的血浆样本可评估，52个C2D1，53个C3D1，51个C4D1，93个EOT。虽然在治疗期间MRD清除可以预测PFS，但EOT MRD阳性的风险最高（p<0.0001，HR=90，图A）。EOT MRD+预测未来PFS事件的灵敏度（Sn）为95%，提前于放射学疾病进展（PD）30个月。

共有23例（25%）EOT MRD+患者，其中18/23例经历了PFS事件。在迄今为止没有发生PFS事件的5例患者中，1例后续接受了FDG-avid残留病灶RT治疗，另外2例随访时间<1年。相比之下，70例EOT MRD-患者，99%（69/70）存活至今无进展。1例EOT MRD-患者在10个月时出现了孤立的中枢神经系统复发。

在调整方案和ctDNA分析实验室后的多变量模型中，MRD状态可以预测PFS（p<0.01）。EOT MRD对后续事件的临床Sn、特异性（Sp）、PPV和NPV分别为95.0%、94.5%、83%和99%。

虽然在CLL和骨髓瘤的MRD检测中已经使用了10-4的Sn，但在DLBCL中需要低于该阈值的检测才能获得足够的临床Sn。当使用10-4的阈值进行MRD检测时，性能下降，临床Sn降至60%（图B），PFS分层也相应弱化（MRD-10-4，HR=16；MRD-Full，HR=90）。虽然EOT PET/CT反应也能预测PFS（p<0.0001，HR=8.5），但PhasED-seq显示出更高的Sn（95% vs. 50%，p=0.008）。

结论

EOT MRD状态对DLBCL预后具有极高的预测价值，有望成为替代终点。需要~10-6分析检测才能获得高临床Sn和NPV。在修订的lugano疗效标准中应考虑使用超灵敏检测方法测定的EOT MRD。

专家点评

马军 教授

ctDNA是肿瘤细胞释放到体液中的DNA。采集含有ctDNA的体液，也被称为液体活检，也可通过微创手术获取肿瘤DNA。ctDNA被认为是肿瘤DNA基因分型和纵向遗传监测的替代来源。此外，ctDNA是一种无辐射的检测方法，可以早期识别化疗耐药患者。近年来，ctDNA在淋巴瘤中的临床应用进展迅速，被视为将改变淋巴瘤诊疗的技术之一。

以上2篇研究表明，ctDNA<2.5 Log₁₀hGE结合ST2/BN2分子亚型是一个强大的生物标志物，可以识别从R-CHOP治疗中获益最多的新诊断DLBCL患者；而一线治疗EOT MRD状态（超灵敏检测）对DLBCL预后具有极高的预测价值，有望成为替代终点，并可能被纳入最新修订版的Lugano疗效标准。这充分肯定了ctDNA在淋巴瘤诊疗中的临床应用价值与前景。

除此之外，还有很多ctDNA相关的研究探索都在进行中，在超越细胞来源的DLBCL分子分型的加持下，将进一步加速淋巴瘤精准诊疗的发展。例如，一项探索性多队列II期SAKK 38/19研究（NCT04604067），正在进行ctDNA/PET指导下初治DLBCL精准诊疗策略的探索（如下图），该研究已于2021年6月开始在瑞士和意大利招募患者，研究结果非常令人期待。

马军 教授

哈尔滨血液病肿瘤研究所所长，主任医师，教授，博士生导师

中国临床肿瘤学会（CSCO）监事会监事长

亚洲临床肿瘤学会副主任委员

中国临床肿瘤学会白血病专家委员会主任委员

国家卫生健康委能力建设与继续教育中心淋巴瘤专科建设项目专家组组长

中国临床肿瘤学会淋巴瘤专家委员会护理学组名誉顾问

1979年赴日本东京大学医学部留学，一直致力于血液系统的良恶性疾病的诊疗，特别以治疗白血病和淋巴瘤享誉业内。1982年在国内首先建立体外多能造血祖细胞培养体系，填补国内空白。自1983年至今应用维甲酸和三氧化二砷序贯疗法治疗急性早幼粒细胞白血病1200余例，10年无病生存率85%，达到了国际先进水平

先后在国内外刊物上发表论文200余篇，专著40余部，获国家、省、市科技奖二十项承担国家863重大科研项目8项，省、市级科研课题25项