陈守臻教授：2023版《CSCO前列腺癌诊疗指南》——前列腺癌的筛查和诊断更新解读

导读

2023年6月8日，中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会（CSCO-PC）和中国健康促进基金会联合主办的2023版《CSCO前列腺癌诊疗指南》更新发布会于线上隆重召开。多位前列腺癌领域专家云端共聚，见证指南更新。会上，山东大学齐鲁医院陈守臻教授就新版指南中前列腺癌的筛查和诊断部分的更新内容为我们展开了详细解读，医脉通整理如下。

陈守臻教授

山东大学齐鲁医院泌尿外科副主任医师，泌尿肿瘤MDT诊疗团队秘书

CSCO前列腺癌诊疗指南执笔专家组成员

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤分会青年委员

JCO中文版泌尿生殖系统肿瘤青年编委

中华医学会泌尿外科分会青年委员会肿瘤学组委员

中国医师协会中西医结合泌尿外科专业委员会青年委员

山东省老年医学会泌尿外科分会委员

山东省临床肿瘤学会前列腺癌专委会委员

第二届中华医学会泌尿外科分会前列腺癌“PC Fans Academy最强大脑”全国总决赛冠军及“最佳人气选手"

第四届“前列腺癌最强MDT病例挑战赛”全国总决赛冠军

2021CACA-GU MDT卓越医师

2021CSCO前列腺癌诊疗指南金牌讲者

前列腺癌的筛查 

陈教授介绍道，本次新版指南在前列腺癌的筛查部分未有较大更新，仍强调早期筛查和早期诊断的重要性。一项基于中国人群的大样本全国多中心队列研究显示：除了BRCA2基因外，携带MSH2（15.8倍）、PALB2（5.1倍）或ATM（5.3倍）基因胚系突变致病性突变的中国男性，患前列腺癌的风险显著增加。根据这一结果，指南修订工作组专家经讨论后，在筛查对象中新增III类推荐：携带MSH2、PALB2或ATM突变且＞40岁的中国男性进行前列腺癌筛查（2B类）。 

除此以外，在筛查间隔部分补充了60岁以上人群的筛查间隔时间，“60岁以前PSA>2ng/ml的男性建议每2年随访PSA（1B类）”修订为“60岁以前PSA>2ng/ml的男性建议每2年随访PSA，>60岁且PSA>2ng/ml人群可每1-2年随访PSA（1B类）”。

前列腺癌的诊断 

1. 前列腺癌症状 

新版指南在前列腺癌症状部分内容未有更新，包括：（1）下尿路刺激症状：尿频、尿急、夜尿增多、急迫性尿失禁；（2）排尿梗阻症状：排尿困难、排尿等待、尿线无力、排尿间歇、尿潴留；（3）局部侵犯症状：睾丸疼痛、射精痛、血尿、肾功能减退、腰痛、血精、勃起功能障碍；（4）全身症状：骨痛、病理性骨折、截瘫、贫血、下肢水肿、腹膜后纤维化、副瘤综合征、弥散性血管内凝血。

2. 前列腺癌的诊断检查 

最新循证证据显示，前列腺健康指数（PHI）在检测前列腺癌和区分侵袭性及非侵袭性的前列腺癌方面有很高的准确性，且PHI结合其他临床变量可提高前列腺癌及临床有意义前列腺癌的预测准确性，弥补影像学检查的不足。因此，在前列腺癌的诊断检查的II级推荐部分，前列腺健康指数由2A类推荐更新为1B类推荐。此外，经直肠超声检查（TRUS）（2B类）由III级推荐修订为II级推荐，III级推荐新增PSMA影像联合前列腺MRI（2B类）。

3. 前列腺癌穿刺 

前列腺穿刺活检术的方法中，“MRI引导下融合靶向穿刺（1A类）”修订为1B类，III级推荐中新增“PSMA PET-US融合靶向穿刺”。陈教授补充到，会阴和直肠都是前列腺穿刺活检的常规入路，然而穿刺入路的优选方案仍存在争议。近来，一项纳入8项随机研究、包括1596例患者的荟萃分析的结果表明，与经会阴活检患者相比，经直肠活检后的感染发生率显著增高（RR 95%，CI 2.48），值得临床关注。另外，新版指南进一步规范了前列腺穿刺理念和技能的要求，推荐“初次穿刺时，对于mpMRI PI-RADS评分≥3的患者行靶向穿刺（每个病灶至少2针）联合或不联合系统穿刺；对于mpMRI PI-RADS评分0-1、淋巴结阴性患者行系统穿刺”。 

另外，陈教授介绍道，新版指南结合《2022版前列腺穿刺中国专家共识》新增了前列腺穿刺模式图并提出穿刺位点统一命名建议，旨在规范统一各中心对穿刺位点的描述，便于后续治疗的开展。

4. 前列腺癌的病理学诊断 

该部分内容未有较大更新。陈教授指出，近来研究显示筛状结构常伴随胚系基因突变，值得我们关注。因此，新版指南推荐：在前列腺癌活检病理报告中，应明确标示前列腺癌的类型和亚型，以及是否存在筛状结构。

5. 前列腺癌的分期 

前列腺癌的分期与旧版指南基本保持一致。在前列腺癌分期的影像学检查部分，除常规的影像学检查，PSMA的应用在临床中逐渐增加。但陈教授表示，由于PSMA PET/CT临床经验及临床证据的有限，现暂不推荐将其结果作为改变治疗决策的依据。新版指南结合国外指南共识，在脚注d中补充：RADAR VII小组建议，应用常规影像学检查指导局限性、生化复发前列腺癌及nmCRPC的治疗，应用分子靶向影像学检查（MTI）指导转移性前列腺癌的治疗。对于局限性疾病MTI与传统影像结果不一致时，若MTI存疑建议进行活检。当能够取得足够活检组织时，应根据活检结果对患者进行治疗。然而，在活检不可行或组织样本不足的情况下，建议选择额外的辅助检查，医生综合评估相关信息及其他疾病特征做出决策。对MTI提示有单病灶时，临床医生应在开始全身治疗前确认转移性疾病的存在，包括额外的影像学检查。若MTI结果仍然是转移性疾病的唯一证据，临床医生应与患者共同决策转移性疾病治疗的选择以及其他干预措施。对MTI提示有寡转移或远处转移，可考虑活检；在没有活检确认的情况下，这些病例应被视为转移性病例，因此RADAR VII小组提出针对MTI发现有转移性前列腺癌的管理应“越早越好“。