咽喉反流占耳鼻喉门诊的10%，一文总结其诊断技术重大更新！

咽喉反流（LPR）是胃食管反流的一种亚型。LPR的患者常出现咽喉部慢性症状，如声音嘶哑、声带疲劳、咳嗽；喉镜下体征包括红斑、水肿、环状软骨后增生等。由于患者可能没有或明显地反流症状，患者可能因此就诊于耳鼻喉科。有数据显示，LPR约占耳鼻喉科门诊患者的10%。因此，近年来耳鼻喉科医生对LPR的关注度较高。

LPR的传统诊断依赖咽部pH监测、pH阻抗测试等检查，同时应配合病史和喉镜检查。然而，近年来的证据表明，上述检查存在一定的个体化差异，且没有客观、统一的评价标准。那么，在诊断和随访中应采用怎样的检查方式呢？

2023年5月，Diagnostics发布了LPR诊断的最新综述，明确了现行LPR诊断方式的不足，并且列出了5种LPR的诊断方式。

LPR诊断的不足

客观性不足

在典型的胃食管反流患者中，胃灼热和反流的症状较为明显，且质子泵抑制剂（PPI）对其的疗效较好。另一方面，虽然内镜的敏感性较低，但可以明确反流性食管炎或Barrett食管等反流的具体证据，并检查患者是否出现其他胃肠道问题，如反流引起的食管裂孔等。

然而，在LPR或疑似LPR的患者中，上述情况却并不常见。大多数LPR患者没有胃灼热和反流的症状，且没有反流性食管炎。有研究报告指出，仅18%的疑似LPR患者有反流性食管炎，0.8%的患者有Barrett食管，而通过无线pH监测，81%的患者有病理性反流。这项研究表明，在疑似LPR患者中，典型反流症状不能预测病理性反流的出现。

目前，诊断LPR的客观检测方法为pH阻抗测试、24h咽喉食管pH监测、多通道腔内阻抗pH监测（MII-pH）等。然而，遗憾的是，这些测试似乎都没有广泛地标准化评估指标。更重要的是，这些监测的结果与患者结局的相关性没有得到广泛地研究。

2.监测位置需进一步探索

各种检测方法需帮助临床医生明确疾病以及其病理生理学，更重要的是帮助医生筛选治疗方案。因此，预测患者对治疗的反应对于检测方法而言是至关重要的。一项回顾性研究治疗发现，在39例后部喉炎患者中，抑酸治疗前发生咽部酸反流（PAR）患者对抑酸治疗无反应。前瞻性队列研究发现，对PPI治疗有反应的患者中，其近端和远端食管的基线酸度均略高于无应答者。此外，在接受多通道腔内阻抗pH监测的LPR患者中，发现食管远端pH值与PPI治疗反应密切相关。因此，在疑似LPR患者中，应监测食管远端和近端的pH值，而非仅监测食管远端或近端。

LPR诊断方式

1.回顾过去

2002年，双重（同时监测食管和咽部）24h pH监测可作为LPR诊断的金标准。然而，在过去20年中，PAR的通用标准和发作阈值却出现缺失。这可能与双重24h pH监测易受吞咽行为干扰相关。此外，既往研究显示，92%的咽部pH下降1~2个单位是明显的伪影，会显著影响检查结果。

鉴于上述原因，三重24h pH监测问世。与双重24h pH监测不同的是，三重24h pH监测的监测位置包括了咽部、近端和远端食管。与双重24hpH监测相比，三重24h pH监测更易预测患者的症状与治疗结局。首先，一项研究中发现绝大部分（90%）三重24h pH监测值为正常的患者，不会发生PAR。其次，一项纳入了107例疑似LPR患者的研究发现，三重24h pH监测值为阳性（≥2/24h）患者对PPI的应答率更高。在治疗开始后的第8周和第12周，阳性患者PPI应答率是阴性患者的10倍和8倍（图1 B）。最后，对于有典型症状的LPR患者，相关关联并不显著（图1 A）。这可能是由于有典型症状的LPR患者的食道或咽部已经受到了较为严重的损害。因此，PPI对于此类患者患者的疗效有限。

图1 三重24h pH监测与PPI治疗疗效之间的关联

2.立足当下

除了双重或三重24h pH监测，现在关于LPR患者常见的检查包括唾液胃蛋白酶检测、口咽pH监测和MII-pH。

①唾液胃蛋白酶检测

唾液胃蛋白酶检测是一种无创的诊断工具，可快速检测唾液中胃蛋白酶抗体，从而明确唾液中胃蛋白酶的存在和浓度。阳性结果表明，口腔中存在胃反流物。Wang等发现，在74例疑似LPR患者中，唾液胃蛋白酶检测阳性患者对PPI治疗的反应率较高。然而，Yadlapati等人发现，唾液胃蛋白酶检测不能有效区分健康患者和LPR患者。这表明唾液胃蛋白酶检测的诊断作用有限。

②口咽pH监测

口咽pH监测检测反流的准确性仍不确定。在一项小规模的前瞻性队列研究中，它不能预测12周后PPI治疗的疗效。有专家发现，患者的吞咽行为对口咽pH监测有较大影响，可产生频繁的伪影，而且与其他监测记录的相关性较差。

③MII-pH

在里昂共识中，24h动态MII-pH是诊断反流的金标准，但可否用于LPR患者还尚不明确。值得注意的是，MII-pH有一种采用了新型导管，名为HMII-pH的监测方法，其对LPR的诊断和监测结果较好。HMII-pH的导管包含2个上食管括约肌阻抗传感器，可以追踪食管下咽的反流。在一项纳入了105个PAR发作的患者中，HMII-pH可以预测80%患者的PAR发作，可重复性超过95%（图2）。如果HMII-pH结合AI，则其灵敏度为1.000，特异度为0.909，表明HMII-pH+AI诊断标准的客观性。此外，一项前瞻性多中心研究表明，不论患者是否有典型症状，阳性患者PPI反应率（63%和57%）均高于阴性患者（32%）。提示，HMII-pH或适用于不同类型的LPR患者。

图2 HMII-pH监测结果

备注：箭头表明患者即将发生PAR，有明显的尖峰。

3.展望未来

虽然，HMII-pH监测与治疗结局密切相关，且对诊断帮助较大。然而，HMII-pH监测是一种侵入性、可及性较低、费用高昂的检测方法，未来可能无法广泛应用。因此，有学者提示，若患者黏膜完整，即非糜烂性患者，胃镜+反流监测是HMII-pH监测的有效补充方法，具有较好的应用前景。

此外，也应注意检测时间。MII-pH测量的远端平均夜间基线阻抗（MNBI）可提高胃食管反流诊断的准确性，并且可以预测PPI治疗结局。因此MNBI也可能对疑似LPR患者有重大诊断价值。一些研究表明MNBI可能预测病理性反流，且可预测无食管症状患者发生反流的风险。