突破红黄区：经导管二尖瓣缘对缘修复术治疗进展
2023-06-21 16:03:54来源：医脉通阅读：8次
二尖瓣反流是我国最常见的心脏瓣膜病。既往外科手术治疗是除药物治疗外的主要治疗手段，但部分患者因高龄、并发症等危险因素无法进行手术治疗，真正接受外科治疗的患者数量较少。经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）因创伤小、恢复快等特点，已成为外科手术高危的重度二尖瓣反流患者的重要选择。近期，在第九届中国瓣膜会上，来自厦门大学附属心血管病医院的王焱教授对TEER相关研究进展及临床病例进行了讲解和分享。
二尖瓣反流导致高死亡率和住院率
二尖瓣反流在所有瓣膜病患者中所占比例较高，由于很多患者未得到合适治疗，长期临床预后差。重度二尖瓣反流患者1年死亡率为20%，5年死亡率高达50%；1年在住院率为41%，5年在住院率可达90%。
病因及分类
➤退行性二尖瓣反流（DMR）：指二尖瓣退行性病变（黏液样变性）导致的二尖瓣反流，主要是表现为二尖瓣脱垂或二尖瓣腱索断裂并发连枷样病变，是最常见的原发性二尖瓣反流。
➤功能性二尖瓣反流（FMR）：主要是瓣叶及腱索结构无病变，由心脏本身或瓣膜支撑结构病变导致。
➤DMR和FMR可同时存在，称为混合性二尖瓣反流，例如缺血性心肌病出现二尖瓣腱索断裂以及左心室扩大引起二尖瓣对合不良。
二尖瓣反流病因较为复杂，因此临床治疗时需要选择最适合的器械。
TEER循证发展历程
➤TEER技术原理：二尖瓣前叶中点和后叶中点夹合形成双孔流入道继而纠正反流。
图1 TEER原理
图2 TEER发展历程
➤目前各指南中针对TEER术式的推荐意见主要基于EVEREST II和COAPT研究。
➤近期，在2023年美国心脏病学会年会（ACC 2023）上，COAPT研究的5年随访结果公布。结果显示，MitraClip治疗可显著降低患者的全因死亡率及心衰住院率，但两组患者的不良结局继续累积，单独指南指导的药物治疗（GDMT）组91.5%的患者和MitraClip+GDMT组73.6%的患者在5年内因心衰死亡或住院。COAPT研究的5年随访结果进一步证明，应用MitraClip行TEER可为二尖瓣反流患者带来长期有效的临床获益。
➤在2022年美国经导管心血管治疗学术会议（TCT 2022）公布的EXPAND G4研究结果中，MitraClip G4系统的器械植入率为98.0%，即刻手术成功率为96.2%，装置植入时间（35.0min vs 46.0 min）和手术时间（77.0 min vs 80.0 min）显著低于EXPAND报道的研究结果；术后30天事件发生率、瓣膜反流率、生活质量和心功能分级显著改善。该研究结果证实新一代器械MitraClip G4系统治疗二尖瓣反流的安全性和有效性更优。
➤一项多中心研究，纳入79 名患有DMR患者，评估MitraClip植入在中央性DMR（49例）和非中央性DMR（30例）患者中的临床和超声心动图结果。结果显示，MitraClip治疗中央区和非中央区DMR患者都可获益。
TEER“绿区-黄区-红区”
表1 患者筛选-解剖标准
注：绿区=难度较低，新中心优选病例；黄区=有一定难度，新中心或经验较少的中心开展，需要术前充分讨论，评估制定手术策略；红色=比较有挑战，病例复杂，建议累及一定经验后，谨慎选择。
表2 不推荐TEER的结构分类及原因
病例分享
病例1：
➤基本情况：患者女性，68岁，重度继发性二尖瓣反流（DMR 4+），肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣千叶SAM征阳性，左室流出道重度梗阻。
➤二尖瓣解剖特点：反流位置A2/P2；瓣叶长度（前叶/后叶）2.1/2.1cm；平均跨瓣压2mmHg；
瓣口面积4.28cm²。
➤术前经食道超声心动图（TEE）：二尖瓣重度反流（DMR4+），收缩末期二尖前叶几乎完全贴近室间隔基底部，导致左室流出道几乎完全梗阻。
➤综合考量后，行Mitra Clip修复。术后即刻二尖瓣反流降至微量，夹合器稳定。二尖瓣前叶SAM症消失，平均跨膜压差3mmHg，瓣叶夹合长度≥9mm，微量反流，肺静脉逆流改善明显。
病例2：
➤基本情况：女性，70岁，重度继发性二尖瓣反流（DMR 4+），风湿性心脏病，后叶瓣尖增厚，前叶尖呈“鱼钩状”，交界轻度粘连。
➤二尖瓣解剖特点：反流位置A2/P2；瓣叶长度（前叶/后叶）3.2/1.7cm；平均跨瓣压1mmHg；
瓣口面积4.6cm²。
➤术前TEE评估二尖瓣反流程度4+，反流来自2区偏1区，脱垂位置前叶和后叶长度满足钳夹条件;
➤手术过程：房间隔穿刺，夹子通过导引鞘输送到左房；瓣上定位：将夹合器定位于2区位置，三维超声确认夹合器方向；瓣下捕捞：将夹子关小送到左室，跨瓣后将夹合器打开到捕捞状态，微调好保证前后叶都落到夹臂后Gripper Down；第一个夹子关紧后还有部分血流从外侧出来，组织桥稳定，瓣膜压差3mmHg。在第一个夹子外侧再放第二个夹子。
➤手术结果：反流从4+改善到2+，夹合器稳定。平均跨膜压差4mmHg，肺静脉逆流改善。
病例3：
➤基本情况：男性，78岁，重度二尖瓣反流（DMR+FMR），风湿性心脏病。前后叶增厚，卷曲、局部粘连，后叶厚度3.3mm；前叶厚度2.4mm。后叶瓣尖钙化、开放僵硬受限。
➤二尖瓣解剖特点：反流位置A2/P2；瓣叶长度（前叶/后叶）1.3/2.6cm；平均跨瓣压2mmHg；
瓣口面积3.37cm²。
➤术前TEE：重度反流，反流位置主要在2区和1、2区交界处，A3脱垂，P3脱垂或钙化。术前平均跨膜压差2mmHg，瓣口面积3.37cm²。
➤手术策略：先用一个NTR夹A2P2，将夹合器调整到12点-6点方向，Gripper Down。
➤手术过程：A2P2第一次夹紧后压差很高，达到19mmHg；后调整夹子，夹合时未提得很高，减小夹合长度，减小缩环效应，测得平均跨瓣压差10mmHg，残余瓣口面积1.22cm²。之后将夹子往外侧调整，夹子12点10分-6点10分的方向，夹紧后测得平均跨瓣压差8mmHg。继续将夹子再往1区调整，3D视角调整夹子方向1点-7点，反流明显减小。平均跨瓣压差降到6mmHg，瓣口面积还有1.44平方厘米，肺静脉逆流基本消失。将夹子释放，二尖瓣反流4+改善到1+，夹合器稳定，将指引鞘（SGC）撤出后测得最后跨瓣压差5mmHg。王焱教授表述，对于此高龄瘦弱的患者跨瓣压差5mmHg在可接受范围内。
小结
➤明确DMR和FMR的反流起源部位与解剖结构；患者选择及手术计划非常关键。
➤成功的TEER依赖于①二尖瓣的解剖特点、②抓持瓣叶的能力、③有效的瓣口面积。
➤超声影像是术者的“眼睛”，两者的配合重要。