易漏诊、误诊的急性肺栓塞，这些心电图表现需警惕！
2023-06-15 15:51:20来源：医脉通阅读：7次
急性肺栓塞发病率高，患者临床体征和症状无特异性，因此误诊率、漏诊率以及病死率均高。及时发现，及早采用恰当的治疗手段可避免处理不当而导致死亡。目前主要的检查手段包括肺动脉造影、CT肺动脉造影、磁共振肺动脉造影、核素肺显像、超声心动图。心电图具有无创、方便、可反复等优点。那么，心电图在急性肺栓塞中的临床应用价值如何？12导联体表心电图有哪些表现？来自上海交通大学附属第六人民医院的胡伟国教授对急性肺栓塞的心电图进行了讲解。
急性肺栓塞概述
急性肺栓塞的病理生理学改变主要包括血流动力学改变，导致右心室急性扩张、右心功能受累，最终导致右心室衰竭。其严重程度主要取决于堵塞肺动脉的大小，受累血管的截断面积、栓塞速度、原心肺功能、神经体液反应和血管内皮纤溶功能状态等。
如何理解急性肺栓塞的12导联体表心电图改变
右室应变的心电图改变（形态学的改变）：SIQIIITIII、胸前导联T波倒置、右束支传导阻滞、aVR导联R波增高常伴抬高、 ST段改变、Brugada波样改变、肺性P波、其它（正常10%~25%）。
心律失常：窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、房性心动过速。
1.SIQIIITIII变化——最典型的急性肺栓塞心电图变化
病例1：患者女性，29岁，中孕引产术后，因“干咳101余日，加重胸痛7日，呕血2次”入院。CT报告示：双侧肺动脉干分支多发栓塞，伴两肺下叶胸膜下非梗死。患者心电图可见：I导联出现S波，III导联出现Q波和T波倒置。
➤McGinn和White（1935年）首先报道了肺栓塞的心电图改变（SIQIIITIII）；SIQIIITIII即心电图显示I导联出现S波，III导联出现Q波和T波倒置。
➤急性肺栓塞时，SIQIIITIII发生率约15%-25%，敏感性约为50%；
➤SIQIIITIII可不同时出现，或呈SI、SIQII、QIIITIII、QIII、TIII的形态。
病例2：患者女性，71岁，突发呼吸困难伴胸痛1小时，并咯血1次，烦躁不安。既往有右下肢深静脉血栓病史，一直未予正规治疗。查体：血压80/60mmHg，颈静脉怒张，心率125次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进。患者心电图可见典型SIQIIITIII表现：I导联出现S波，III导联出现Q波和T波倒置。另外，aVR导联也可见Q波。
2.胸导联T波倒置（V1-V3）——急性肺栓塞后较早且发生率最高的心电图表现
病例3：患者女，65岁。因“反复发作活动后气促、胸闷2月，加重3天。”入院。患者约2月前开始出现有活动后胸闷、气促，当时未予重视，近三天来气促症状较前加重，活动后明显，伴呕吐，咳嗽，轻微胸痛，无晕厥，无咯血，来我院就诊。肺CT提示: 左下肺动脉主于及分支、左上肺动脉分支、右侧肺动脉主千及分支多发肺栓塞，右中肺左上肺前段纤维灶两侧胸膜局部增厚。患者心电图可见V1-V3以及III导联导联T波倒置，也可见SIQIIITIII变化。
➤胸前导联T波倒置多在急性肺栓塞后1-2小时内开始出现，24小时内最多见，并有动态变化。
➤V1-V4导联最常见（常与III导联并存），且TV2、TV3＞TV4。
➤胸前导联出现T波倒置多见于较大的肺栓塞，是判断急性肺栓塞右心功能不全的敏感指标。
➤T波倒置鉴别诊断：
√lll和V1导联同时T波倒置，是鉴别急性肺栓塞与和胸前导联T波倒置的急性冠脉综合征（ACS）的简单而准确的心电图特征。
√急性肺栓塞：T波倒置常见于ll、lll、aVF、V1和V2导联，而少见于l、aVL和V3-V6导联 （p<0.05）；
√ACS患者lll和V1导联出现T波倒置者仅为1%，而急性肺栓塞患者则为88% （p<0.001）。
√急性肺栓塞诊断的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为88%、99%、97%和95%。
√T波倒置的深度：急性肺栓塞患者中TV2、TV3＞TV4，前壁心梗相反。
√急性心肌梗死（AMI）多数有ST段抬高。
3.右束支传导阻滞——急性肺栓塞一过性改变
➤发生率约为25% （6%-67%），可能与肺动脉主干栓塞或广泛多支血管栓塞，引起急性心室扩张限制向心内膜下右束支所在血管供血有关，这种变化常为一过性，可在溶栓后血流动力学参数恢复正常后消失。
➤右心扩张、压力负荷增大。有时右束支传导阻滞程度较轻，不表现在V1导联上，而出现在V3R、V4R或V5R导联，其意义与V1导联相似，再轻者或合并其他心肺疾病时仅有SV1或在V3R-V5R导联S波错折、粗顿成增宽，特别是动态比较观察其变化，更具有诊断意义。这些轻微的心电图改变同样是诊断肺栓塞的重要线索。
➤出现晚于SIQIIITIII；可在溶栓后血流动力学参数恢复正常后消失。
4.RaVR增大/ST段抬高+侧壁ST段压低——严重急性肺栓塞的心电图表现
➤aVR导联R波振幅增高，且伴有ST段抬高，出现频率高达90%，持续时间长。
➤R波振幅大小与肺动脉压力成正比，并随肺动脉压力的变化呈迅速的动态变化，可以较为准确地反映肺动脉压的高低。有较高的敏感性与特异性，与临床相结合可作为急性肺栓塞诊断间接证据，对肺栓塞溶栓效果的评价有一定的帮助。
➤右侧V3R导联的T波倒置对急性肺栓塞诊断的敏感性高于常规心电图。
√右心导联T波倒置灵敏度为64%，特异度为88%；
√可能是急性缺血、容量超负荷和右冠状动脉供应受损的结果。
5.ST段抬高——急性肺栓塞心电图表现的陷阱
➤ST段改变：急性肺栓塞心电图既可出现ST段下降（33%），也可出现ST段抬高（11%）。
√ST段下降程度一般较轻，较明显的下降可出现在前壁、下壁和侧壁各导联。其发生机制与肺栓塞引起的冠状动脉痉挛或其本身“劳损”引起的心肌缺血有关。
√ST段抬高一般也较轻，多小于1mm，常出现在SIQIIITIII型时的下壁各导联，右束支传导阻滞时，右胸导联（V1-V2）也可出现ST段抬高。
6.Brugada波——急性肺栓塞心电图表现的陷阱
Brugada波主要特点为V1-V3导联发生改变，出现J点上移、ST段抬高。
7.肺性P波——急性肺栓塞的心电图表现
肺性P波（2%-30%）提示双肺动脉多发性栓塞，重度肺动脉高压。
8.其他心电图表现
➤窦性心动过速：是最常见的心律失常，心率通常在100-125次/分，亦可高达140次以上，＞90次/分对急性肺栓塞的诊断可能就有意义。心率加快与心排血量生理需要增加有关。
➤房性心律失常：心房颤动（9%）和心房扑动，可能由右心房扩大引起，并可并存肺栓塞的其他图形改变，如SIQIIITIII、右束支传导阻滞等。
➤其它S波改变：除典型SIQIIITIII外，SISIISIII征（3S征）发生率约为25%，系急性右心室扩张额面平均向量指向右上象限所致。另外，反映QRS终末向量改变的其他S波异常有单纯SI加深、粗钝、小错折。文献报道达0.15mV即有诊断意义：I和aVL导联R:S比值大于1或RaVR变宽（70%），或SV1-V3R-V5R切迹、错折、粗钝、变宽 （50%），结合病情动态观察也有助于诊断。
➤QRS电轴：急性肺栓塞患者QRS电轴可以呈现右偏、左偏或不可测电轴变化。典型的电轴改变多为右偏，但电轴左偏或正常者也不少见，其中有的可能与共存的其他心肺疾病或病情较轻等有关。QRS电轴改变可随病情好转或治疗而改善，对比以前QRS图形变化也是诊断肺栓塞有意义的线索。
➤也可出现一些少见的图形变化，如：①顺钟向转位（至V4或V5）；②低电压：③V1 R＞S；④V1呈QR型；⑤lll导联ST段抬高；⑥右胸导联ST段抬高；⑦l度房-室传导阻滞；⑧酷似心肌梗死图形；⑨左束支传导阻滞、左室肥厚等。
急性肺栓塞心电图评分
Daniel心电图评分（总分21分）≥10分提示重度肺栓塞，≥7分提示病情危重。该评分可较好地预测急性肺栓塞的右心功能不全，但预测住院事件是有限的，但心电图计分＜3分的患者其短期转归较好。
表1 Daniel心电图评分标准
小结
➤急性肺栓塞常常来势凶猛、死亡率高、漏诊和误诊率高，主要依赖影像学明确诊断。
➤心电图作为一种简便、无创、有效的检测手段，在急性肺栓塞的早期诊断、鉴别诊断以及危险分层方面均有一定的参考价值，若能结合临床和其他检查，仔细动态观察心电图的变化，将为诊断提供重要信息。
➤急性肺栓塞的心电图有典型变化，是一柄“双刃剑”，既有线索也有误区，对心电图的解释必须紧密结合病情和其他实验室检查所见，进行全面分析、综合判断，走出肺栓塞心电图诊断的误区，提高自身诊断水平。