儿童胃食管反流的用药细节

作者：高丽丽 

胃食管反流病（GERD）是临床常见病，其是胃十二指肠内容物反流至食管及食管外如咽喉、口腔、气道等食管邻近部位，引起反酸、烧心等及食管外表现如慢性咳嗽、哮喘、声嘶、特发性肺纤维化、牙蚀症、咽喉炎等，可分为功能性GERD和病理性GERD，病理性GERD多发生于睡眠、卧位及空腹时。GERD一般可分为非糜烂性食管炎（NERD）、糜烂性食管炎（EE）或反流性食管炎（RE）和Barrett食管（BE），肥胖、高脂肪饮食等与GERD的发生呈正相关。

儿童GERD与成人临床表现有所不同，呈多样性与不典型性，表现为上腹痛、烧心、复发性呕吐、恶心、反流、胸痛、拒食、胸骨后疼痛、吞咽困难（吞咽痛）、酸嗝、夜间咳嗽、声音嘶哑、口臭、喘息、慢性鼻窦炎或中耳炎、复发性肺炎、睡眠障碍、牙腐蚀、注意力不集中、疲倦、易激惹、生长发育不良等，年长儿童表现与成人类似。

儿童GERD药物治疗可缓解症状、改善生活质量及防治相关并发症，如抑酸剂、促胃肠动力药物、抗酸剂、胃黏膜保护剂、胆汁结合剂、助消化药物等。

一. 抑酸剂

如质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂（H2RA）。

①PPI

PPI如奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑、兰索拉唑、艾普拉唑，可强大抑酸，其抑酸起效迅速、抑酸作用持久、抑酸完全，能抑制基础胃酸、应激性胃酸的分泌，为GERD治疗的首选用药，可缓解反流、烧心、上腹痛、上腹灼热感、糜烂性食管炎，逆转部分GERD相关并发症。

PPI是治疗儿童GERD 的首选用药，其缓解GERD症状、愈合糜烂性食管炎的疗效优于H2RA，因在儿童体内的半衰期较成人短，需按体重用量，疗程建议8-12周。

口服PPI用于儿童GERD及反流性食管炎治疗或症状缓解的推荐

一种PPI无效可改用其他PPI或延长用药时间。低年龄段儿童无法整粒（胶囊或肠溶片剂）吞服的，可选择微囊或多单元微囊系统制剂工艺所制的PPI肠溶颗粒、肠溶胶囊、肠溶片，去壳后可准确分取所需剂量的内容物伴水或果汁吞服，分取的微囊颗粒不得咀嚼、粉碎或溶解后服用。

注意事项：可致引起社区获得性肺炎、胃肠道感染（如弯曲杆菌感染、难辨梭状芽孢杆菌感染、沙门氏菌感染）、骨折、骨质疏松、铁吸收不良等风险增加。

②H2RA

H2RA如雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁，可抑酸，但抑酸持续时间短，能抑制餐后胃酸分泌，减少50-70% 24h基础胃酸分泌，控制夜间酸分泌更有效，适于轻、中度GERD，可缓解烧心、反流、上腹痛、上腹部灼热感及促进糜烂性食管炎愈合，其症状缓解率、食管炎的治愈率不如PPI，易快速耐受与易受饮食影响，可短期用于儿童GERD，可与PPI联用于控制夜间酸突破，能改善部分难治性GERD或夜间酸反流的症状。

西咪替丁推荐剂量为10-30 mg/（kg·d）（最大剂量为800mg/d，婴幼儿期单次剂量不超过 300mg）；雷尼替丁推荐剂量为4-6mg/（kg·d）（最大剂量为300mg/d）；法莫替丁推荐剂量为0.6-0.8mg/（kg·d）（最大剂量为40mg/d），分2次，q12h 或睡前1次服用。

注意事项：常见头痛、腹泻、便秘、嗜睡、疲劳等。H2RA有致男性乳房发育、肝疾病的风险。

二.促胃肠动力药物

如多潘立酮、莫沙必利。可刺激食管蠕动、增加食管下括约肌（LES）压力、促进胃肠排空、降低内脏高敏感性，减少胃内容物食管反流在食管的暴露时间，减轻十二指肠胃反流对胃黏膜的损害，改善腹胀、消化不良、嗳气、餐后饱胀等，抑制恶心呕吐与减少胆汁/酸反流，并胃肠止痛等，有助于提高疗效，多与抑酸剂联用于GERD的治疗，不推荐单用。

多潘立酮为较强的外周多巴胺受体拮抗剂，可增加食道下部括约肌张力，防止胃食管反流，推荐剂量为每次0.2-0.3mg/kg、3次/d，疗程建议4周。《总局关于修订多潘立酮制剂说明书的公告（2016年第152号）》中指出，35kg以下儿童每日口服最多3次，每次0.25mg/kg体重；35kg以上儿童每日口服最多3次，每次10mg。

莫沙必利常用剂量为每次0.2mg/kg、3次/d，因在儿童中的安全性尚不确定，故不推荐长期使用。

注意事项：多潘立酮可引起高乳素血症，致溢乳、乳房肿胀、乳房疼痛、月经不调、男性乳腺发育。很少透过血脑屏障，罕见锥体外系反应，但可见于血脑屏障发育不完善的婴幼儿。可致Q-T间期延长、心悸、心律失常、心动过速，有报道接受化疗的肿瘤者、伴有心脏病者、电解质紊乱等严重器质性疾病的者发生严重室性心律失常甚至心源性猝死的风险可能升高。禁用于分泌催乳素的垂体肿瘤（催乳素瘤）、嗜铬细胞瘤者；机械性消化道梗阻、消化道出血、穿孔者。禁与红霉素或其他可能延长Q-T间期的CYP3A4酶强抑制剂如胺碘酮、泰利霉素、克拉霉素、氟康唑、伏立康唑联用。

三.胃黏膜保护剂

如硫糖铝、蒙脱石散，可保护黏膜、增强黏膜屏障、促进受损黏膜愈合、增加胃黏膜血流量、快速中和胃酸、促进上皮细胞更新，还可吸附胆酸，减轻或消除胆汁反流所致的胃黏膜损伤，而缓解反酸、烧心、上腹痛、上腹灼热感、胆汁反流等，其不能充分治愈食管炎与预防GERD相关并发症，可用于儿童GERD的治疗，可按需使用，但药效持续时间较短。

硫糖铝推荐口服剂量为1月-2岁250mg/次、4次/d，2-12岁500mg/d、4次/d，12-15岁1g/次、4次/d，15-18岁2g/次、2次/d或1g/次、4次/d。蒙脱石散推荐剂量为1岁以下每日1袋、分3次服用，1-2岁每日1-2袋、分3次服用，2岁以上每日2-3袋、分3次服用。

注意事项：可引起便秘、恶心、消化不良、皮疹等。含铝剂可能有骨质减少、神经毒性、软骨病、小细胞性贫血的发生风险。蒙脱石散因有一定的吸附特性，建议与别的药物间隔如1-2h再服用。

四. 抗酸剂

如铝碳酸镁，可快速中和胃酸、缓解反流症状，改善反流、烧心症状，减轻或消除胆汁反流所致的胃黏膜损伤，可用于GERD的对症治疗，短期使用，不主张长期使用，需选用无铝的制剂。

注意事项：可引起反跳性的胃酸分泌增加。

五.胆汁结合剂

如熊去氧胆酸（UDCA），可明显利胆、促进胆汁分泌、增加胆汁引流、保护胃黏膜，缓解缓解胆汁反流症状，可用于GERD的治疗。

UDCA常规治疗剂量为 10-20mg/（kg·d）［部分可至30mg/（kg·d）］，分 2-3次服用。

注意事项：可引起胃肠不适、肠胃胀气、腹泻、头发稀疏等，停药后可致反跳情况。

六.助消化药物

如消化酶制剂复合凝乳酶，可保护胃肠道黏膜、有效改善恶心、呕吐、腹痛、腹胀、中上腹部饱胀、消化不良、纳差等症状。

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