慢性冠脉综合征患者该如何选择抗心肌缺血药物，最新共识来解答！

减少心绞痛症状和运动引起的缺血，并预防心血管事件是冠心病管理的主要目的。对于慢性冠脉综合征（CCS）患者而言，目前改善缺血、减轻症状的药物主要包括一线治疗药物：β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂（CCB）、短效硝酸酯类药物；二线治疗药物：长效硝酸酯类药物、尼可地尔、曲美他嗪等其他抗心肌缺血药物。该如何应用这些药物？近日发布的《冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识》给出解答。

1.β受体拮抗剂

β受体拮抗剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。

有充分的循证医学证据表明，β受体拮抗剂可有效减少CCS患者心绞痛发作与不良心血管事件。如无禁忌证，β受体拮抗剂应作为CCS患者的初始治疗药物，特别适用于伴有高血压、既往有心肌梗死病史或左心室功能不全的患者。伴有因缺血性心肌病和左室收缩功能不全引起心力衰竭的CCS患者建议服用β受体拮抗剂，以缓解心绞痛和降低心力衰竭的发病率和死亡率。

优先推荐选用具有β1选择性和无内在拟交感活性的药物，如美托洛尔和比索洛尔。从低剂量开始，逐渐加量，给药剂量应个体化，使静息目标心率控制在55-60次（未合并心房颤动、心房扑动等心律失常疾病），当患者达到目标静息心率时维持当前剂量，长期使用。选择的剂型及给药次数应能24 h抗心肌缺血。治疗过程中应根据患者症状、心率及血压随时调整药物剂量，撤药或停药过程应渐进缓慢。当起始使用β受体拮抗剂效果不佳时，建议联用CCB或长效硝酸酯类药物。伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β受体拮抗剂。外周血管疾病及严重抑郁均为应用β受体拮抗剂的相对禁忌证。慢性肺源性心脏病患者谨慎使用高度选择性β1受体阻滞剂。血管痉挛性心绞痛应避免使用β受体拮抗剂，建议使用非二氢吡啶类CCB和硝酸酯类药物。

2.硝酸酯类药物

硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力，使心率加快。因此，常联合负性心率药物如β受体拮抗剂或非二氢吡啶类CCB治疗。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。推荐使用短效硝酸酯类药物快速缓解心绞痛症状。舌下含服或喷雾用硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。

长效硝酸酯药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。CCS患者当β受体拮抗剂（或）非二氢吡啶类CCB作为初始治疗，有禁忌证、耐受性差或不足以控制心绞痛症状时，应考虑将长效硝酸酯类药物作为二线治疗。

长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜慢性长期治疗。每日用药时必须采用偏心给药的方法，注意提供每8-12h的无硝酸酯或低硝酸酯浓度间期，以减少耐药性发生。如稳定型心绞痛患者日间服药，夜间停药；皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。

对于无心绞痛患者应避免常规应用硝酸酯类药物。对于明显低血压患者（收缩压≤90 mmHg），或心动过速患者（心率＞100 次），应禁用硝酸酯类药物；对于下壁伴右室心肌梗死的患者，应慎用。近期已经使用磷酸二酯酶抑制剂的患者（24 h内使用西地那非、伐地那非，48h内使用过他达拉非等），为防止严重低血压发生，不推荐使用硝酸酯类药物。严重主动脉瓣狭窄或梗阻性肥厚型心肌病引起的心绞痛，禁止使用硝酸酯类药物。

3.钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂（CCB）可通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线治疗药物。也可作为持续性心肌缺血治疗的次选药物。β受体拮抗剂和长效CCB联用较单药更有效。此外，两药联用时，β受体拮抗剂还可减轻二氢吡啶类CCB引起的反射性心动过速。当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。

持续或反复缺血发作，并且存在β受体拮抗剂禁忌证的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，二氢吡啶类CCB应作为初始治疗，但除外临床有严重左心室功能障碍、心源性休克、PR间期>0. 24s或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者。

对β受体拮抗剂禁忌的患者可使用非二氢吡啶类CCB地尔硫䓬或维拉帕米作为替代治疗。地尔硫䓬和维拉帕米能够减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者。然而，这2种药物不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及病态窦房结综合征的患者。非二氢吡啶类CCB和β受体拮抗剂的联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，需特别警惕。老年人、已有心动过缓或左室功能不良患者应避免联用。

合并高血压的冠心病患者可应用长效CCB作为初始治疗药物。如果不能耐受β受体拮抗剂，推荐使用氨氯地平以缓解心衰患者的心绞痛症状。不推荐使用短效二氢吡啶类CCB。CCB在急性心肌梗死治疗中不作为一线用药。

4.其他药物

与硝酸酯类药物相比，尼可地尔给药后24h持续有效，与硝酸酯类药物无交叉耐药，头痛发生率低，对血压无显著影响，推荐用于对硝酸酯类药物不能耐受的冠心病患者。已经使用β受体拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和醛固酮受体拮抗剂进行充分的治疗，但仍有症状，且窦性心律，左室射血分数（LVEF）≤35% 和静息心率>70次的患者，推荐使用伊伐布雷定，以降低发病率和死亡率。曲美他嗪可作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗。

应根据患者的冠心病类型、并发症和耐受性选择相应的抗心肌缺血药物。冠心病患者长期心肌缺血药物选择路径见图8。推荐使用短效硝酸酯类药物快速缓解心绞痛症状。一线治疗是用β受体拮抗剂和（或）CCB 类控制心率和症状。β受体拮抗剂和二氢吡啶类CCB联合使用可作为初始一线治疗方案。若β受体拮抗剂改善症状不明显或患者不能耐受，建议应用CCB。当起始使用β受体拮抗剂效果不佳时，建议联用CCB或长效硝酸酯类药物。如果单一β受体拮抗剂或CCB不能完全控制心绞痛症状，应考虑联合使用β受体拮抗剂和二氢吡啶类CCB。当β受体拮抗剂和（或）非二氢吡啶类CCB作为初始治疗，有禁忌证、耐受性差或不足以控制心绞痛症状时，应考虑将长效硝酸酯类药物作为二线治疗。可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者，可考虑使用CCB和硝酸酯类药物，避免使用β受体拮抗剂。对于用β受体拮抗剂、CCB和长效硝酸酯不能充分控制症状或对其不能耐受或有禁忌的患者，应当考虑尼可地尔、雷诺嗪、伊伐布雷定或曲美他嗪作为二线治疗，以减少心绞痛发作频率和提高运动耐力。

对于基线心率和血压较低的患者，可以考虑将雷诺嗪或曲美他嗪作为降低心绞痛频率和提高运动耐力的一线药物。对于特定患者，可根据心率、血压和耐受情况，考虑β受体拮抗剂或CCB与二线药物（雷诺嗪、尼可地尔、伊伐布雷定以及曲美他嗪）联合作为一线治疗方案。合并高血压的冠心病患者可应用长效CCB作为初始治疗药物。对于非急性期的ACS患者，其抗心肌缺血药物治疗可参考CCS患者。

注：二线药物包括长效硝酸酯类、尼可地尔、雷诺嗪、伊伐布雷定或曲美他嗪

图8　冠心病患者长期心肌缺血药物选择路径

资料来源：《冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识》编写组. 冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识. 临床药物治疗杂志.  2023; 21(6): 1-18.