2023-07-04 17:39:00来源：医脉通阅读：14次
医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。
吗替麦考酚酯（MMF）通过高度选择性地抑制T/B细胞的增殖和活性从而发挥其免疫抑制作用，最初被批准用于抑制器官移植后的排异反应。近年来在自身免疫病的治疗中得到了越来越多的应用，在系统性红斑狼疮（SLE），尤其是狼疮肾炎（LN）方面取得了显著疗效。
6月20日，一项发表于期刊Clin Rev Allergy Immunol.（影响因子10.817）的综述中，加利福尼亚大学M. Eric Gershwin及合作者就MMF在自身免疫管理中的应用前景展开探讨，认为MMF可作为许多免疫介导疾病的一线治疗的一部分，例如SLE、LN、血管炎等。
系统性红斑狼疮和狼疮肾炎
SLE几乎可以影响所有器官/系统，在临床表现、严重程度和临床表型方面具有异质性。狼疮肾炎是SLE中的重要并发症之一。根据ALMS研究（迄今为止规模最大的LN相关试验之一），MMF在诱导增殖性LN缓解方面的疗效不劣于环磷酰胺。而与细胞毒性药物相比，MMF治疗的长期安全性更好。在LN的维持治疗中，MMF与环磷酰胺相比具有更好的安全性，并且有延长无复发生存期的趋势。
关于MMF在狼疮肾炎中的应用，我国2019年发表的《吗替麦考酚酯在自身免疫病治疗中应用的风湿病专家共识》（以下简称MMF中国共识）表示，MMF可以作为局灶增殖型（Ⅲ型）、弥漫增殖型（Ⅳ型）以及Ⅲ/Ⅳ+膜型（Ⅴ型）LN诱导期治疗的一线免疫抑制剂；可以作为Ⅲ型、Ⅳ型以及Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型LN维持期治疗的免疫抑制剂。对于初始环磷酰胺诱导治疗无效或不能耐受的LN患者，或者难治性LN患者，也可以考虑应用MMF治疗。
尽管证据有限，但MMF也被推荐作为非肾性SLE治疗的一部分。MMF中国共识建议，MMF可以用于治疗SLE的其他严重系统受累，如难治性血小板减少、难治性皮肤损害、肺出血、自身免疫性溶血性贫血。2019年EULAR狼疮建议中，当低剂量糖皮质激素和羟氯喹联合使用无法实现低疾病活动度时，或者在病情危及器官（中枢神经系统受累除外）时，MMF也被推荐作为初始治疗的一部分。然而尽管被推荐，但MMF在非肾性SLE中的应用主要来源于临床实践和在LN中取得的结果，还需要更多研究数据予以验证。
ANCA相关性血管炎
MMF也被考虑用于治疗AAV，可在病情未危及器官的患者中诱导缓解，特别是作为甲氨蝶呤的替代用药；而在病情严重的情况下，环磷酰胺和利妥昔单抗是首选用药。在AAV的维持治疗中，MMF可作为二线用药。MMF中国共识建议，MMF用于大动脉炎、ANCA相关性血管炎等系统性血管炎的诱导及维持缓解治疗。
间质性肺病
MMF治疗CTD相关间质性肺病（ILD）有一定疗效，可以作为治疗的选择之一。这一推荐得到了SLSII研究数据的支持。此外，回顾性分析提示，免疫抑制剂，包括MMF，可能成为有明显炎症或免疫介导特征的ILD亚群治疗策略的一部分。
其他自身免疫性疾病
MMF中国共识指出，MMF治疗炎症性肌病、系统性硬化症（SSc）和自身免疫性肝炎等可能有效。同时，国外共识推荐MMF作为甲氨蝶呤的替代用药，用于治疗青少年皮肌炎患者的肌病和皮肤病（包括钙质沉着)，尽管证据质量较低。MMF治疗SSc的数据支持主要来自关于ILD相关的随机对照试验。SLSⅡ证明MMF与环磷酰胺在预防SSc-ILD和中重度功能损害患者的肺活量下降方面疗效相似，且MMF的安全性更好。这些结果已被真实世界的数据所证实。对于自身免疫性肝炎，EASL临床时间指南建议MMF作为对硫唑嘌呤不耐受或无应答患者的二线选择。
此外，据报道，MMF在治疗不同类型肾小球肾炎方面有潜力。最新的欧洲结节病治疗指南中提到了MMF有免疫抑制和减少糖皮质激素用量的作用。还有研究提示，MMF治疗IgG4相关疾病（包括腹膜后纤维化)有效；在标准治疗中加入MMF可显著降低免疫性血小板减少症患者的复发和难治性疾病风险；MMF在非感染性葡萄膜炎患者中可减少糖皮质激素用量等。
随着大型随机对照试验证明MMF的疗效和安全性，其在自身免疫疾病中的应用场景逐渐增多。但目前仍存在一些问题，例如MMF在大多数自身免疫疾病中的应用缺少随机对照试验支持，未能明确对MMF无应答的患者特征等。未来，希望这些问题得以解决，助力MMF成为自身免疫疾病管理中有理、有据、有力的治疗选择。
参考文献：
1.吗替麦考酚酯在自身免疫病治疗中应用的风湿病专家共识小组. 吗替麦考酚酯在自身免疫病治疗中应用的风湿病专家共识[J]. 中华风湿病学杂志,2019,23(7):436-440. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2019.07.002.
2.Bhat R, Tonutti A, Timilsina S,et al. Perspectives on Mycophenolate Mofetil in the Management of Autoimmunity[J]. Clin Rev Allergy Immunol. 2023 Jun 20. doi: 10.1007/s12016-023-08963-3. Epub ahead of print. PMID: 37338709.