2023-07-06 18:49:21来源：Eur Respir J. 2023 May 25;61(5):2300566 医脉通 整理阅读：15次
导语
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）在国外有较高发病率，近年来在我国的发病率也呈较明显上升趋势。GERD的典型症状是烧心和反酸，但是GERD可能会出现一系列其他不典型食管外症状，胃十二指肠反流物会对食管和气道等反流通道造成刺激和损伤。本文对此介绍了GERD相关的多种呼吸系统疾病，包括哮喘、咳嗽、特发性肺纤维化（Idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）等。
➢咳嗽
胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux induced cough, GERC）是GERD中的特殊类型之一, 是慢性咳嗽常见病因之一。相关机制可能由食管远端暴露于胃内容物引起的迷走神经介导的食管-气管支气管反射（反射理论）和微量胃内容物反流入近端气道（反流理论），胃扩张引起的短暂性食管下括约肌松弛也与咳嗽的发生有关。
据报道4%~21%的慢性咳嗽继发于胃食管反流（gastroesophageal reflux,GER），因此慢性持续咳嗽的患者经标准诊断分析以后仍然不能明确原因者应考虑到GER的可能性，而且咳嗽可以是GER存在的唯一征象。因为大部分患者无烧心、反酸等典型反流症状，确诊GERC 比较困难。在排除引起慢性咳嗽的其他常见原因后，可试用质子泵抑制剂（PPI）进行诊断性治疗，可使大多数GERC患者症状得到缓解。
➢哮喘
哮喘是以反复发作的喘息、咳嗽或胸闷为主要症状的慢性炎症性疾病。胃食管的反流食物及液体（以酸性为主）吸入支气管内是造成哮喘发作的重要原因。研究表明，迷走神经反射可能在反流物和酸触发支气管收缩机制中发挥重要作用。哮喘患者中GERD症状的发生率明显高于普通人群，高达80%的哮喘患者伴有GERD症状，同时哮喘也会因GERD而加重，许多患者GER得到治疗后，哮喘症状显著减轻。对久治不愈的慢性咳嗽及哮喘患者，必须考虑是否存在GERD。对于哮喘合并GERD的患者，尤其是中、重度哮喘患者，可进行两次经验性PPI治疗。
➢COPD
COPD是以进行性、持续性气流受限为特征的慢性炎症性疾病。近年来不断有临床发现及研究证实COPD患者GERD发生率明显高于普通人群，例如有研究表明，与健康对照组相比，COPD患者中19%～78%合并GERD，高于对照人群的18%。GERD通过促进疾病进展和病情加重、降低患者生活质量和加重患者疾病经济负担等影响COPD。GERD加重COPD可能机制为：COPD患者反流物中胃蛋白酶和微量吸入物对细支气管造成损害、远端食管反流物中的酸性物质刺激迷走神经导致支气管收缩；COPD患者伴有咽喉机械敏感性吞咽障碍，吞咽与呼吸协调性差，这与其他呼吸系统疾病显著不同；相关研究结果表明，吞咽食物和液体状态的微吸入物加重肺部症状而不是直接反流。关于抗反流治疗对COPD患者肺功能影响的资料仍然有限。在一项检查H2受体拮抗剂的研究结果表明快速服用雷尼替丁可导致COPD患者FVC和FEV1降低，未来需进一步研究COPD患者中可能受益于抗反流治疗的亚组。
➢吸入性肺炎
GER引起的吸入性肺炎是严重临床问题，其可导致急性呼吸窘迫综合征。当呼吸道吸入的胃内容物超过50ml、pH低于2.5时，发生吸入性肺炎的危险性显著提高。虽然起始的病理学特征与胃酸的损伤直接相关，但吸入性肺炎常并发细菌性肺炎。胃内容物的碱化也容易发生细菌性肺炎，病原菌在胃里形成的菌落与胃液碱性化的程度有关。胃液pH超过 4.0可能是有利于病原菌菌落形成的最重要因素。
许多慢性吸入患者发生肺并发症，但不一定有症状典型例子是隐袭的吸入诱发的肺疾病，包括轻度的肺底纤维化和斑片状肺浸润，临床上常无症状。为了润肠或其他目的而摄入油性药物则可能导致脂质性肺炎。
➢IPF
IPF是一种病因不明的、罕见的慢性纤维化性间质性肺疾病。IPF的预后较差，平均生存期为2～3年。GERD及其引起的微吸入是诱发IPF的病因之一，GERD相关的微吸入可能持续地损伤肺泡上皮组织引起炎症，进一步导致肺组织异常修复，从而加速IPF的进展，最终导致肺纤维化。继发于GER的慢性肺纤维化的患者临床表现具有特征性，多为高龄，呼吸困难通常较轻，多数患者有反复呼吸道感染和反流两系列症状。
结语
在临床实践中遇到不明原因的咳嗽、肺炎等呼吸系统疾病，应重视与GERD相关呼吸系统疾病进行鉴别诊断，积极完善24 hpH检测、全食管测压等检查。早期发现GERD，评估后考虑给予抗反流干预，改善患者预后。GERD与呼吸系统疾病之间的关系复杂，尚未完全清楚，未来还需进一步研究其内在联系和相关管理方法。
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