原研苯达莫司汀循证丰富、PFS获益明确，其应用场景获进一步探讨
2023-07-07 10:09:33来源：医脉通阅读：10次
B细胞淋巴瘤是最常见的血液系统恶性肿瘤，是一类具有高度异质性的疾病。原研苯达莫司汀拥有长达30年的全球应用经验，在B细胞淋巴瘤各亚型中均展示出生存获益。近期，多位国内淋巴瘤领域知名专家学者就FL、MZL、MCL等B细胞淋巴瘤的治疗优化及苯达莫司汀的应用场景发表了真知灼见。
循证丰富 全面布局——苯达莫司汀联合方案深耕成熟B细胞淋巴瘤治疗
苏州大学附属第一医院吴德沛教授和陆军军医大学新桥医院张曦教授作为会议主席，肯定了苯达莫司汀的治疗获益，提出苯达莫司汀在淋巴细胞疾病领域具有丰富的临床应用经验。
上海交通大学医学院附属仁济医院黄洪晖教授介绍了苯达莫司汀联合方案在不同淋巴瘤亚型中的研究进展，并分享了苯达莫司汀在成熟B细胞淋巴瘤的应用地位与治疗前景。
含苯达莫司汀的一线治疗方案对于iNHL及MCL患者疗效佳、耐受性良好，其中STIL、BRIGHT研究奠定了BR方案在iNHL及MCL一线治疗地位[1,2]。BR方案在多项新研究及meta分析中也具有疗效优势，一项2022年发表于Blood的回顾性分析显示，BR与R-CHOP相比提升了FL一线治疗缓解率并降低复发率，具有PFS获益趋势（6年PFS率79% vs 66%）[3]。
苯达莫司汀在指南中的推荐情况
STIL、BRIGHT研究以及多项苯达莫司汀的新研究及meta分析数据
基于新型抗CD20单抗
除了iNHL，苯达莫司汀联合方案在侵袭性淋巴瘤治疗中也拥有重要地位。GO29365研究显示，Pola+BR打破了R/R DLBCL的治疗困境，一举成为R/R DLBCL的治疗新标准： Pola+BR较BR显著降低了61%的进展风险和58%的死亡风险，最佳CR率高达约58%，且既往接受多线治疗后复发患者依然能够获益[6,7]。
Pola+BR在CSCO和NCCN指南的推荐情况
近年来随着新药的不断涌现，苯达莫司汀联合方案也在不断创新，为更多淋巴瘤患者带来良好疗效及生存获益。除了经典BR、R-BAC（BR+
专家点评及讨论
➤临床应用苯达莫司汀时，如何选择剂量及对患者进行监测？
郭新红教授
新疆医科大学第一附属医院
苯达莫司汀方案治疗DLBCL老年患者疗效佳，但部分DLBCL老年患者可能无法耐受标准剂量的苯达莫司汀方案，容易出现继发性感染问题，因此在临床应用时应进行适当减量（比如70mg/m2）。
黄洪晖教授
上海交通大学医学院附属仁济医院
应用苯达莫司汀时可以监测患者的CD4+T淋巴细胞计数，当低于200/μl时对患者采取预防感染措施。
➤苯达莫司汀的作用机制是否有独特之处？应用苯达莫司汀是否会影响造血干细胞采集？
张永清教授
解放军总医院第八医学中心
在临床应用过程中发现，部分应用CHOP疗效不佳的患者应用苯达莫司汀方案有良好疗效，可能与其兼具烷化剂和抗嘌呤作用的机制有关。目前指南在R/R DLBCL仅对不适合移植患者推荐Pola+BR方案，是否与苯达莫司汀对造血干细胞采集的可能影响有关？
李文瑜教授（会议主持）
广东省人民医院
最新研究进展提示，适合移植患者经3疗程苯达莫司汀方案治疗后，造血干细胞采集时间可能需延长至2天，但后续也能进行移植。因此，苯达莫司汀对于造血干细胞采集有影响但不大。
思辨明理 百家争鸣Session l
FL 3a级是按照FL还是按照DLBCL进行治疗？
朱琦教授
上海交通大学医学院附属第九人民医院
总体而言，FL 3a级患者更倾向于按照FL进行治疗，除了疾病分期，临床还需观察患者的肿瘤负荷情况（PET/CT SUV值），高SUV值可能代表高侵袭性。
王婷教授
北京医院
目前临床上对于FL 3a级是按照
梁洋教授（会议主持）
中山大学附属肿瘤医院
目前DLBCL有四分法等分子分型框架，期待未来FL领域有更多的多组学研究，促进FL诊断的精准化。
若FL 3a按照FL治疗，FL 1-3a一线是否均优选GB方案？什么情况下不适用GB？
王为教授
北京协和医院
GALLIUM研究表明G-chemo优于R-chemo，尤其当联合苯达莫司汀时，但该研究并未设计对化疗骨架进行比较。针对GB是否是FL1-3a最优治疗方案这个问题，我们可以先对比化疗骨架孰更优，再考虑抗CD20单抗的选择。
既往STIL、BRIGHT研究已明确苯达莫司汀作为化疗骨架优于CHOP和CVP，但该研究仅纳入FL 1/2级患者。因此，现在问题的关键在于FL 3a的化疗骨架如何抉择。单纯针对这一亚组的研究比较少，既往一项回顾性研究显示，苯达莫司汀对比CHOP是FL3a更优的化疗骨架，在患者基线情况更差（年龄更大、骨髓受累和Ki67＞30%更多）的前提下仍然获得更好的PFS[10]；并且，2021和2022年也有两项FL 3a的回顾性研究结果类似，表明苯达莫司汀和CHOP治疗后的PFS和OS相当，前者CR率更高，不过这两项研究纳入的患者数量较少，还需要更多研究数据支持。对于G和R的选择，既往的meta分析已经明确了GB方案能带来最优PFS，且GALLIUM研究明确了G优于R，因此FL 1-3a一线优选GB是合理的。但对于PET/CT SUV值高、基线伴有大细胞转化的患者不适合GB方案。
饶军教授
陆军军医大学新桥医院
FL 3a以奥妥珠单抗治疗为主，对于SUV值较高、LDH水平高、Ki67偏高以及m7-FLIPI评分高的FL 3a高危患者更倾向于选择奥妥珠单抗/利妥昔单抗联合CHOP方案。
思辨明理 百家争鸣Session ll
对于晚期有治疗指征的MZL患者目前缺乏最佳治疗方案，在临床中如何优化治疗？苯达莫司汀是否优选？
石雨薇教授
新疆医科大学第二附属医院
对于晚期有治疗指征的MZL，2023版CSCO指南和NCCN指南均推荐一线治疗应用苯达莫司汀方案，二线和后线治疗可以在一线方案基础上加用BTK抑制剂等。
梁洋教授（会议主持）
中山大学附属肿瘤医院
MZL易复发、难诊断、生存期较长，可以参考CLL免疫化疗+靶向药物的治疗方式，比如iFCG方案在CLL一线治疗中最佳骨髓MRD阴性率达到98%[11]。我们可以在此思路上设计一些新的MZL治疗方案，比如R/G+苯达莫司汀/其他化疗药再联合一个靶向治疗药物，具体的药物组合还需要进一步探讨。
王华教授
中山大学附属肿瘤医院
MZL治疗需结合患者年龄和体能状态（unfit/fit）、疾病类型以及是否具有高危因素等来考虑。
对于年龄＞65岁或＜65岁的unfit患者更倾向于选择苯达莫司汀+抗CD20单抗方案；对于占比较高的MALT MZL类型，其对chemo-free的效果不如结内MZL，更倾向于选择含苯达莫司汀的免疫化疗方案；对于无结外侵犯、LDH水平高、SUV值＞12.5、Ki67＞30%等高危因素的MZL患者，选择苯达莫司汀方案毋庸置疑，循证证据充足，是指南推荐的方案，能为患者带来高CR率和PFS获益。
若患者无高危因素、无高肿瘤负荷、无四肢肿胀/明显的腹痛且不愿接受化疗，可选择R2±BTK抑制剂的chemo-free方案。对于存在以上高危因素的MZL或者较年轻的患者，更倾向于选择应用R-CHOP方案，或能降低疾病转化为DLBCL的风险；对于50~65岁、未来可能需接受多线治疗的患者，前期应用R-CHOP方案更有利于后续R维持治疗以及移植、CAR-T治疗的顺利进行。
MCL治疗是否呈chemo-free趋势？化疗药物在MCL治疗中是否仍有不可替代的作用？
张冬冬教授
襄阳市第一人民医院
MCL等淋巴瘤治疗已经呈现出chemo-free趋势，对于治疗意愿强但无法耐受强化疗的老年MCL患者，可以尝试抗CD20单抗联合BTK抑制剂的无化疗方案。但由于目前MCL领域缺乏更优的治疗靶点，靶向药物仍无法替代化疗。就临床经验而言，化疗强度不足、未进行移植巩固或维持治疗的患者往往复发率较高。
赵致佳教授
大连医科大学附属第二医院
chemo-free的确是淋巴瘤治疗的趋势，但短期内化疗在MCL治疗中仍无法被替代，也是指南的重要推荐。对于MCL治疗，应重点考虑患者的耐受性和肿瘤生物学特性，构建合理的治疗模式。如今患者对化疗不良反应的耐受性有所提升，化疗药与更多靶向药物的联合方案也是未来MCL的探索方向。
总结
诸位专家针对FL 3a级的治疗方向、FL 1-3a级的优选方案、晚期MZL如何优化治疗、化疗在MCL治疗中的地位等临床热点话题进行了充分讨论，并就苯达莫司汀的应用场景分享了自身经验。目前苯达莫司汀已经在众多B细胞淋巴瘤亚型中广泛应用，无论是在一线治疗还是后线治疗中均有较为丰富的循证医学证据。如今苯达莫司汀已经进入国家药品集中采购名单，将惠及更多淋巴瘤患者。
*FL，滤泡性淋巴瘤；MZL，边缘区淋巴瘤；MCL，套细胞淋巴瘤；iNHL，惰性非霍奇金淋巴瘤；R，利妥昔单抗，G，奥妥珠单抗；BR方案：苯达莫司汀+利妥昔单抗；R-CHOP，利妥昔单抗+