2023-07-09 13:01:56来源：医脉通阅读：92次
肾小球疾病是一组累及双肾肾小球的疾病，其病因、发病机制、病理改变、临床表现、病程和预后各有不同。2021年，KDIGO发布了首部关于肾小球疾病的指南，涉及12种肾小球疾病。然而，自指南发布以来已经快两年的时间，关于肾小球疾病的研究取得了众多新进展，但这些进展并未被纳入指南之中。
2023年6月，专家们通过评估现有证据并结合临床实践，对KDIGO指南中涉及的每一种肾小球疾病进行了评论和建议，并新增了一些内容。这些最新的研究成果和专家共识能够帮助医生做出更准确的诊断和治疗决策，同时也为患者提供更好的医疗服务。
本文筛选出关于微小病变肾病（MCD）和局灶节段性肾小球硬化（FSGS）的相关意见，以飨读者。
MCD
1.诊断与风险预测
KDIGO指南推荐：
①MCD的确诊方式仅为肾活检；
②对糖皮质激素治疗有反应的MCD成人患者，其肾脏长期生存率较高，但对无反应患者，则没有较好的风险预测方案；
③推荐大剂量口服糖皮质激素作为MCD的初始治疗方案。
专家建议：
专家初步同意上述意见，特别是①、②条。而对于③条，专家有一些补充。建议MCD患者应避免使用他汀类药物或肾素-血管紧张素抑制剂（RASi）。值得注意的是，上述药物常用于其他肾病综合征患者，但MCD患者可以在不使用上述药物的情况下获得临床缓解。另外，临床医生应排除MCD的继发性原因，如恶性肿瘤、使用非甾体抗炎药（NSAID）、系统性红斑狼疮（SLE）等。
2.治疗
KDIGO指南推荐：
①MCD接受大剂量糖皮质激素的最长疗程不应超过16周。
专家建议：
专家同意这一观点，并且指出近期的研究再次验证了，接受长达16周大剂量糖皮质激素治疗患者的缓解率较高；超过16周后，疗效无显著增加，且不良事件的发生风险增加。
KDIGO指南推荐：
②在完全缓解后的第2周，方可逐渐减量糖皮质激素。
专家建议：
上述建议的证据来自于儿童患者，并非成人患者，但专家依然认为可以在成人患者中尝试这一减药策略。值得注意的是，应在总计24周的期间内缓慢减量。
KDIGO指南推荐：
③虽然口服糖皮质激素是治疗MCD的常用方式，但给药途径和频率可根据患者需求进行个体化调整。
专家建议：
每日或隔日口服糖皮质激素均对MCD成人患者安全有效，若患者合并肠道水肿，则推荐静注糖皮质激素。
KDIGO指南推荐：
④对糖皮质激素有禁忌症的患者，可使用环磷酰胺、钙神经蛋白抑制剂（CNI）或吗替麦考酚酯（MMF）进行初始治疗。
专家建议：
根据近年来的新进展，在替代药物中，CNI应为首选，其次霉酚酸类似物或利妥昔单抗。在使用环磷酰胺前，应考虑潜在的性腺抑制、严重感染和晚期恶性肿瘤的风险。此外，对频繁复发的MCD患者，更应避免重复或长期使用糖皮质激素，应采用替代疗法，如CNI、MMF、利妥昔单抗和环磷酰胺。
FSGS
1.诊断与鉴别
KDIGO指南推荐：
①对于无肾病综合征的FSGS成人患者，需评估其是否为继发性FSGS。
专家建议：
长期以来，FSGS被用来描述肾病综合征的一种病因，即在光学显微镜下，肾小球具有的特定外观。然而，目前的研究已经明确FSGS可能是源于不同病因（遗传、药物、病毒、免疫介导等）导致的损伤，可能对治疗产生不同的应答，且预后也有所不同。KDIGO将FSGS分为原发性或继发性，但实际上，FSGS可以分为4个亚类。①原发性FSGS，特征：典型的免疫介导肾病，对免疫抑制治疗有反应；②遗传性FSGS；③病毒、药物原因导致的继发性FSGS；④病因不明的FSGS。应着重判断蛋白尿＜3.5g/d，或蛋白尿≥3.5g/d合并谷氨酰转肽酶升高（3.0g/dL）的FSGS患者是否为继发性FSGS。此外，对于肾单位数量减少的FSGS患者，早产史也是其潜在病因。
KDIGO指南推荐：
②基因检查对某些FSGS患者有利，部分患者应转诊至有此类服务的医疗中心。
专家建议：
基因检查对于FSGS患者而言是必要的。虽然，既往共识和指南建议FSGS患者不必接受基因检查，但是最近的一系列研究表明，对于FSGS患者，基因检查有三项重要意义。
第一项为，确立药物治疗方案。经肾活检确诊的激素耐药型FSGS成人患者中，高达11%~24%的患者会发生IV型胶原或足细胞基因突变。因此，对于发生此类突变的患者，激素治疗可能弊大于利。
第二项为，确立是否接受肾移植。遗传性FSGS患者在接受肾移植后，其疾病复发的风险较低。
第三项为，识别风险人群。若发现FSGS的病因为基因突变，则应对患者的直系家属进行检查，进行早期诊断与治疗。此外，也可有利于生育建议。
2.继发性或原因不明FSGS患者的管理
KDIGO指南推荐：
①病因不明的FSGS或继发性FSGS患者不可接受免疫抑制疗法。
专家建议：
对于病因不明的FSGS或继发性FSGS患者，不太可能因免疫抑制治疗获益。对其的治疗方式包括RASi、控制血压、限钠和治疗继发性FSGS患者的病因（如药物使用、感染等）。
3.原发性FSGS患者的起始治疗
KDIGO指南推荐：
①对于原发性FSGS患者，推荐起始治疗方案为口服大剂量糖皮质激素；
②口服大剂量糖皮质激素治疗方案应持续用药16周或达到完全缓解；
③糖皮质激素治疗的疗程应≥6个月；
④对于有糖皮质激素相对禁忌或不耐受的FSGS成人患者中，应考虑CNI作为初始治疗。
专家建议：
目前的证据表明，对于原发性FSGS患者而言，CNI与糖皮质激素的疗效和安全性相当，但考虑到治疗成本的因素，糖皮质激素治疗显然是临床首选。在糖皮质激素的疗程方面，专家有不同意见。首先，若糖皮质激素治疗仅用于改善蛋白尿水平，则大剂量糖皮质激素治疗持续16周是不合理的。其次，若患者达到部分缓解（对治疗有反应），则可以维持最长16周的糖皮质激素治疗。
CNI可以是糖皮质激素的替代疗法，但是对CNI的剂量和停药时机，专家给出了不同的实践建议。首先，CNI的推荐剂量应为个体化滴定；其次，蛋白尿和肌酐水平与CNI呈剂量依赖的关系。然而，在临床实践中，可发现接受CNI治疗患者的肌酐水平增加，或可超过基线的30%，此时应减量CNI。若CNI减量后，肌酐依然未下降甚至升高，则应停药。
4.激素耐药型原发性FSGS患者的治疗
KDIGO指南推荐：
①对于激素耐药型原发性FSGS患者，建议使用环孢素或他克莫司治疗，疗程≥6个月，而不是继续使用糖皮质激素单药治疗或放弃治疗。
专家建议：
若患者在接受口服大剂量糖皮质激素治疗16周后，无反应，则应考虑其为激素耐药型原发性FSGS患者。目前，CNI的临床数据最多，应作为原发性FSGS的首选二线药物。随机对照研究支持环孢素可以改善原发性FSGS患者的肾功能，观察性研究显示他克莫司是一种具有可比性的替代药物。此外，应重视2种药物的副作用，即他克莫司对糖耐量有影响，而环孢素与血脂异常和高血压发生风险增加相关。
5.CNI治疗
KDIGO指南推荐：
①对于CNI治疗有反应的原发性FSGS成人患者应接受至少12个月的CNI治疗，以最大限度降低复发风险；
②对于CNI耐药或不耐受的激素耐药型原发性FSGS患者，应将其转诊至专科中心，考虑再次肾活检、肾脏替代治疗或纳入临床试验。
专家建议：
专家同意上述观点，并提出对于上述患者还应该加入基因检查。这些患者的基因可能出现COL4A或APOL1突变，是导致患者耐药的重要因素。明确遗传信息，可指导患者接受特定的临床试验。