2023-07-09 12:58:34来源：医脉通阅读：83次
肾小球疾病是一组累及双肾肾小球的疾病，其病因、发病机制、病理改变、临床表现、病程和预后各有不同。2021年，KDIGO发布了首部关于肾小球疾病的指南，涉及12种肾小球疾病。然而，自指南发布以来已经快两年的时间，关于肾小球疾病的研究取得了众多新进展，但这些进展并未被纳入指南之中。
2023年6月，专家们通过评估现有证据并结合临床实践，对KDIGO指南中涉及的每一种肾小球疾病进行了评论和建议，并新增了一些内容。这些最新的研究成果和专家共识能够帮助医生做出更准确的诊断和治疗决策，同时也为患者提供更好的医疗服务。
本文筛选出关于膜性肾病（MN）和儿童肾病综合征的相关意见，以飨读者。
一、膜性肾病
2021版KDIGO肾小球疾病指南对膜性肾病（MN）的建议源于2012版MN指南。重点介绍了抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体对于MN诊断的重要性，以及近期更新的B细胞耗竭疗法对MN的治疗作用。本章节分为MN的诊断、风险预测、治疗和特殊情况。
1.诊断
①KDIGO指南建议：对于抗PLA2R抗体阳性的肾病综合征患者，无需接受肾活检来确诊MN。
专家提示：这是一个令人惊讶的立场。虽然抗PLA2R抗体检测在MN的诊断中有重要地位，且可及性不断增加，但是肾活检仍然是MN诊断的金标准。这是由于抗PLA2R抗体仅能准确诊断原发性MN，却无法明确继发性MN以及肾脏有无其他病理损伤。肾活检不仅可以明确继发性MN，也可以明确MN患者肾脏的具体病理情况，如慢性间质纤维化和肾小管萎缩。对于因抗PLA2R抗体阳性而接受MN治疗，但病程/病情未按照预期好转的，则应考虑接受肾活检。
总的来说，专家建议对于抗PLA2R抗体阳性的患者，应立即开始MN治疗，若对治疗无反应或反应不佳，则应进行肾活检。
②KDIGO指南建议：无论患者抗PLA2R或THSD7A检测是否为阳性，MN患者都应评估肾内/肾外症状。
专家提示：这项意见十分中肯。其他疾病或感染偶尔会导致抗PLA2R或THSD7A阳性，同时这些疾病可能会导致MN，即继发性MN。在临床实践中，医生应关注患者是否出现感染，因为MN的治疗方案包含免疫抑制，而一旦接受免疫抑制治疗会使感染加剧。
2.风险预测
KDIGO指南建议：在MN患者中，应使用生物标志物和临床指标评估患者肾衰的发生风险。
专家提示：现有手段对MN的风险预测存在不足，不能完全预测患者的病程与预后。最近的研究发现，MN患者的风险预测的基石仍然是蛋白尿和估算肾小球滤过率（eGFR）的水平，但抗PLA2R抗体滴度检查可以代替传统肾活检结果，即避免重复肾活检。另有多项研究发现，抗体水平（免疫缓解）先于（≥6个月）蛋白尿水平的下降。然而，抗PLA2R抗体的峰值在不同患者中存在较大个体差异，因此没有相应标准。不过，可以通过抗PLA2R抗体的滴度变化进行风险预测。与抗体水平降低相比，抗体水平升高患者的长期疾病进展风险较高。
总的来说，对于临床医生而言，MN的风险预测中应加入抗PLA2R抗体水平，并与其他传统风险因素，如eGFR、尿白蛋白排泄率和血清白蛋白水平共同预测MN患者的疾病进展风险。值得注意的是，抗PLA2R抗体水平监测的重点应该是趋势（增高/下降），而非设立阈值（如50RU/ml）。
3.治疗
①KDIGO指南建议：对于至少有一个疾病进展危险因素的MN患者，应接受利妥昔单抗/环磷酰胺与交替使用的糖皮质激素治疗，为期6个月；或接受钙调磷酸酶抑制剂（CNI）治疗，为期≥6个月，治疗方案的选择取决于风险评估值。
专家提示：目前的证据表明，对于不太可能自发缓解（抗PLA2R抗体水平较高）、肾脏不良结局或严重肾病综合征发生风险较高的患者而言，应接受免疫抑制治疗，以实现免疫和临床缓解。然而，何时开始上述治疗，以及选用哪种药物尚存困难。烷化剂联合糖皮质激素是非常有效的方法，且是在长期随访中被证明是可保留肾功能的唯一疗法。利妥昔单抗等其他抗CD20药物也可以有效缓解免疫与临床指标，但导致不良事件的发生风险也较高，限制了使用人群。CNI可以减少蛋白尿，但对免疫缓解的疗效较差，停药后患者的蛋白尿水平和抗PLA2R抗体滴度均可反弹。
②KDIGO指南建议：对于eGFR正常、无肾病综合征表现的MN患者而言，不需要免疫抑制治疗，除非存在一个疾病进展的危险因素或发生了严重的并发症，如急性肾损伤（AKI）、感染、血栓栓塞。
专家提示：这是一个较为主观的建议。就像前文所属，决定患者是否接受免疫治疗不应通过单一时间点，而应观察抗PLA2R抗体滴度的变化情况。对于一些抗PLA2R抗体滴度＞50 RU/ml的患者，若其滴度持续下降，也可不接受免疫抑制治疗。
③KDIGO指南建议：治疗开始后6个月时对抗PLA2R抗体水平的纵向监测可能有助于评估MN患者的治疗应答，并可用于指导治疗调整。
专家提示：这是MN治疗中最重要的更新之一，因为抗pla2r抗体水平的变化先于临床参数的变化，有助于对患者的治疗进行调整。
4.特殊情况
专家同意KDIGO指南中关于MN复发的建议，但对于难治性MN则建议，治疗的目标应该包括eGFR、蛋白尿水平、血清抗足细胞抗体和抗PLA2R抗体的变化趋势，若上述指标无变化或恶化，则应重新考虑现有治疗方案。若患者无既往抗体指标，但其肾病情况无改善或恶化，则可考虑为难治性MN。此时，可将免疫抑制剂作为2线备选治疗方案。但在某些情况下，即使患者eGFR稳定，也可将烷化剂作为2线备选治疗方案。
在肾移植方面，目前没有关于肾移植时机的最佳建议。不过与抗体水平较低的患者相比，抗体水平较高肾移植受者的MN复发风险较高。若患者抗体水平有增高趋势，MN复发的风险可能进一步增高。总的来说，肾移植受者的MN复发风险有较大个体化差异。
KDIGO指南建议：应对MN和肾病综合征患者进行预防性抗凝治疗，以预防静脉血栓事件（VTE）。
专家提示：MN患者发生VTE的风险高于其他肾病综合征患者，特别是当血清白蛋白＜2.9g/dL时。因此，医生应关注MN患者的血清白蛋白。另外，尽管直接口服抗凝剂的应用范围越来越广，但它们在肾病综合征相关VTE的预防性治疗方面，还尚未经过临床检验，而且现有数据建议不应使用它们。最后，抗凝剂的推荐剂量为治疗VTE的剂量。
二、儿童肾病综合征
儿童肾病综合征的建议可分为诊断和治疗。
1.诊断
KDIGO指南建议：儿童肾病综合征的诊断应符合相关临床表现，比如白蛋白＜3.0g/dL。
专家提示：2012年KDIGO指南规定，维持性肾病综合征的定义为白蛋白≤2.5g/dL。然而，近年来没有相关证据表明应该改变这一定义。因此，这个定义还尚存争议。目前，尚不清楚肾病水平蛋白尿合并较低水平白蛋白血症（2.6~2.8g/dL）儿童患者的肾脏病理表现，或者他们能否对治疗产生反应。
2.治疗
①KDIGO指南建议：儿童肾病患者接受为期8周（前4周每日服用；后4周间隔一日服用）或12周（前6周每日服用；后6周间隔一日服用）的糖皮质激素治疗。
专家提示：糖皮质激素治疗为期8周或12周与儿童的个体状态相关。对于快速（≤7天）进入缓解期或糖皮质激素并发症（如肥胖、糖尿病或精神疾病）发生风险较高的儿童而言，与12周治疗相比，8周治疗的副作用较小，且对长期病程的影响较小。
②KDIGO指南建议：对于正在隔日服用糖皮质激素，频繁复发或激素依赖型肾病综合征患儿，建议在上呼吸道感染或其他感染期间每日给予0.5mg/kg的糖皮质激素，持续5~7d，以降低复发发生风险。
专家提示：最新证据表明，上呼吸道感染期间不应使用糖皮质激素。传统观念认为，在上呼吸道感染期间给予患儿糖皮质激素可以有效降低肾病复发风险。然而，2022年期间，一项大型、证据清晰的临床对照研究，PREDENOS 2研究表明，上呼吸道感染期间接受糖皮质激素治疗不会降低患儿的肾病复发风险。
③KDIGO指南建议：推荐使用氯诺林或他克莫司作为激素耐药型肾病综合征患儿的初始2线治疗。
专家提示：对上述建议基本同意，但对于有能力进行基因检测的机构，应在用药前对患儿进行基因检测。据悉，11%~30%的激素耐药型肾病综合征患儿有单基因变异。对这些患儿而言，免疫抑制剂对其疗效甚微，却可增加不良事件的发生风险。