2023-07-09 12:55:43来源：医脉通阅读：66次
肾小球疾病是一组累及双肾肾小球的疾病，其病因、发病机制、病理改变、临床表现、病程和预后各有不同。2021年，KDIGO发布了首部关于肾小球疾病的指南，涉及免疫球蛋白A（IgA）肾病、血管炎、微小病变肾病等12种肾小球疾病。然而，自指南发布以来已经快两年的时间，关于肾小球疾病的研究取得了众多新进展，但这些进展并未被纳入指南之中。
截至2023年6月，专家们通过评估现有证据并结合临床实践，对KDIGO指南中涉及的每一种肾小球疾病进行了评论和建议，并新增了一些内容。这些最新的研究成果和专家共识能够帮助医生做出更准确的诊断和治疗决策，同时也为患者提供更好的医疗服务。
本文筛选出关于总论和IgA肾病的相关意见，以飨读者。
总论
KDIGO指南的起始章节为总论，涵盖了所有肾小球疾病的共同诊断和治疗方案，并且不会在特定疾病章节中再次讨论。因此，总论中的建议是治疗肾小球疾病的基石，医生应当予以重视。
在总论章节，KDOQI专家并未包含循证建议，但对于临床实践中的一些困惑或困难提出了自己的看法与建议。这些建议包括肾小球疾病的筛查诊断与一般治疗方案。
01.筛查诊断
筛查诊断分为肾活检和肾功检测。
①肾活检
KDIGO指南讨论了肾活检的必要性，提出了肾活检是否合格的标准、病理学评估指标和重复肾活检的时机。值得注意的是，尽管肾活检仍然是肾小球疾病诊断的金标准，但是在某些情况下，肾活检可能是不必要的，如儿童肾病综合征；某些具有血清学生物标志物的肾病，如抗ANCA相关肾病；或已知家族遗传性肾病。
②肾功能检测
肾功能检测包括尿蛋白、估算的肾小球滤过率（eGFR）以及血尿。
对于蛋白尿KDIGO指南并不鼓励采用随机尿蛋白肌酐比（UPCR）评估患者的蛋白尿，而是使用24h蛋白尿。对于需要开始或加强免疫抑制的肾小球疾病患者，或临床状态发生变化的患者，需检查24h蛋白尿水平。
总的来说，专家同意KDIGO的建议。但是，在临床实践中，UPCR的可及性较高，而24h蛋白尿样本的收集非常繁琐且容易出现错误。因此，专家建议在对比疗效的临床试验中，UPCR是确定完全或部分缓解率的金标准。另一方面，患者的UPCR会随着时间发生变化，但是如果仅对比晨检结果，则准确性较高。
对于eGFR，KDOQI的专家们认为，目前所使用的eGFR公式如CKD-EPI是较为合适的检测方法。然而，基于胱抑素C的eGFR也具有较强的诊断价值。不过两种方法各有缺点，肌酐可能受到肌肉量的影响，而胱抑素C则受到糖皮质激素和炎症水平的影响。此外，对于合并低白蛋白血症的肾病综合征患者，其eGFR（基于肌酐）可能被高估。因此，专家们提示，目前尚无研究证实eGFR公式可正确反映患者的GFR，因此在解读eGFR水平时，需参考患者的临床情况，才能得出恰当的结论。
对于血尿，专家提示，不同医疗机构的实验室可能存在差异，特别是检查血尿/尿沉渣方面，离心机、显微镜的差异可能导致结果存在误差。因此，在临床实践中，应对转诊患者进行尿检。
02.一般治疗方案
对于肾小球疾病患者而言，可以有一些通用治疗方案，如治疗水肿、蛋白尿和高血压。其中，治疗的重点为肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂（RAASi）、血栓管理、感染、疗效评估以及激素与免疫抑制剂的使用。
对于RAASi，指南建议，当患者出现血容量不足的风险时，应继续使用RAASi。然而，在临床实践中，一些医生发现当患者出现腹泻、呕吐、出汗过多或液体摄入不足时，继续接受RAASi治疗可能导致患者发生与灌注不足相关的急性肾损伤（AKI）。因此KDIGO提出的建议受到了部分挑战，尚存争议。此外，钙通道阻滞剂并不能降低蛋白尿水平，反而可能增加。
静脉血栓栓塞常见于肾病综合征，特别是膜性肾病。血栓栓塞常见于确诊后的6个月以内，如果患者血清蛋白＜2.9g/dL，则发生风险会逐渐增加。专家建议，肝素、低分子肝素或法华林是首选防治药物，具体剂量和用法参考www.med.unc.edu/gntools/bleedrisk.html。值得注意的是，专家不推荐肾病患者使用因子Xa抑制剂。
疗效评估方面，KDIGO指南并未得出较好的结论。仅提出蛋白尿的目标因因疾病而异；2~3年内eGFR下降是否＞40%可作为肾衰竭发生风险的预测指标或替代结局。然而，这些替代指标却不能完全反映患者的疾病状况，如生活质量。因此，在评估疗效时，应加入生活质量，并与患者积极交流。
在激素和免疫抑制剂的使用方面，应遵循3条原则：①避免肾小球疾病的复发；②避免肾病进展；③最大限度的减少不良反应。应特别注意与免疫抑制剂和糖皮质激素相关的感染和恶性肿瘤发生风险。
IgA肾病
IgA肾病的相关建议分为诊断、风险预测、治疗。
01.诊断
KDIGO指南建议：IgA肾病只能通过肾活检进行确诊，而且需根据牛津分类法（MEST-C）进行评分。目前，没有可用于诊断IgA肾病的血液/尿液生物标志物。另外，应评估IgA肾病患者是否为继发性，并评估病因。
专家同意上述观点，并增加了一条建议。对于大部分低风险患者，可在经肾活检前，起始经验性RAASi治疗；但更积极的免疫抑制/激素治疗则需等待肾活检结果。
02.风险预测
KDIGO指南指出，蛋白尿＞1g/d的IgA肾病患者其疾病进展风险较高，但并没有工具进行量化。专家提示，近年来，国际IgA肾病网络通过机器学习、人工智能等方法开发出了一个预测工具，并已经过外部验证。该工具可以预测IgA肾病患者5年内eGFR下降率≥50%或进展至肾衰竭的发生风险。不过该工具采用的是老版牛津分类法，因此并未将新月体纳入风险预测模型中。目前，该模型可免费使用，链接：https://qxmd.com/calculate/calculator_499/international-igan-prediction-tool-atbiopsy-adults
03.治疗
IgA肾病的治疗可分为非高危患者和高危患者的治疗。
①非高危患者
IgA肾病患者都应接受RAASi治疗，不过近年来的一些研究表明，钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）似乎对非糖尿病患者也有益。DAPA-CKD研究发现，对于非糖尿病肾病患者，SGLT-2i可以降低其eGFR下降率＞50%或肾衰的发生风险（HR = 0.64）。EMPA-KIDNEY研究的结果也展示出良好的前景，该研究纳入了＞800例的IgA肾病患者，且eGFR＜20ml/min/1.73㎡。然而，因医保等因素的限制，可能无法在IgA肾病患者中大规模使用SGLT-2i。
②高危患者
不同指南对于高危IgA肾病患者的定义略有不同，但都认为蛋白尿水平是预测IgA肾病进展风险的重要因素。然而，在KDIGO指南中，却出现令人感到矛盾的建议。指南提出蛋白尿＞0.75g/d的IgA肾病患者为高危人群，但却将蛋白尿目标值定为＜1.0g/d。因此在临床实践中，可能需要更为严格的蛋白尿控制目标。
此外，在评估患者治疗反应时，应多次评估患者的生物标志物（蛋白尿、eGFR、血尿等）、不良事件（如感染）、并根据活检结果对治疗方案进行修改与完善。值得注意的是，IgA肾病的病程较长，可长达数年甚至数十年，而目前的研究（如STOP-IgAN研究）的随访期多为2~3年，并未对后遗效应进行过多探讨。因此，在实际临床运用免疫抑制剂时，应着重注意患者的个体化差异，特别是长期使用药物对疗效和不良事件发生风险的影响。