赵长林教授：结直肠癌筛查与早诊早治可以挽救生命

作者：赵长林

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世界癌症日已逐渐远离我们，但我们更希望的是远离癌症，健康前行。因此，公众的目光还要聚焦在科学防癌上，视线还应关注在癌症筛查与早诊早治上。根据全球癌症报告的最新数据显示，我国癌症发病率和死亡率显著高于全球癌症发病率和死亡率的平均水平。多数癌症患者确诊时已处于中晚期，是造成我国癌症死亡率高、生存率低、癌症负担严重的主要原因。如果能够在早期发现癌症，就可以避免出现确诊即晚期的情况。而癌症筛查可以在表面健康无症状的人群中发现那些未被识别的可疑癌症或癌前病变患者，早期进行干预治疗，从而有效降低癌症死亡率，延长癌症患者的生存时间。

中国城市和农村结直肠癌新发病例及死亡病例数量逐年攀升，并有年轻化的趋势是不争的事实。要让公众懂得结直肠癌筛查与早诊早治可以挽救生命的道理，并使之付诸行动，珍惜生命，健康前行。

结直肠癌筛查与早诊早治可以挽救生命

国内外研究显示，早期结直肠癌的5年生存率可以达到90%以上，而对于发生远处转移的晚期结直肠癌，其5年生存率不到14%。因此，早发现、早诊断、早治疗可以有效降低结直肠癌的发病率、死亡率，提高生存率。美国发布的《癌症数据，2020》显示美国结直肠癌发病率在2007-2014年迅速下降，至2017年男性结直肠癌死亡率较1981年下降了53%，女性结直肠癌死亡率较1969年下降了57%，这一改变主要归功于结直肠肿瘤的科普教育和结直肠肿瘤筛查与早诊早治。

2018年，在复旦大学大肠癌诊治中心主任、复旦大学附属肿瘤医院大肠外科主任蔡三军教授（大连大学客座教授）指导下，赵长林教授引领大连大学附属新华医院结直肠癌筛查与早诊早治团队开展了结直肠肿瘤机会性筛查与早诊早治工作。

筛查与早诊：结直肠腺瘤/息肉1741例，其中非进展期息肉/腺瘤917例，进展期腺瘤824例。早期结直肠癌47例，其中结肠癌22例，直肠癌25例。

规范化早治：最大直径≤20mm的非进展期息肉/腺瘤917例，采用内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosai resection，EMR）；最大直径＞20mm的进展期息肉/腺瘤及癌前病变824例，采用内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。直径＞20mm的SM1癌和抬举征阳性的早期结肠癌7例，采用ESD；中低位直肠癌（SM2-3，低分化）9例，采用全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）；早期结肠癌（SM2-3）12例和高位直肠癌16例，采用腹腔镜根治性手术；具有不良组织病理学特征和有脉管神经浸润的早期结肠癌3例，追加开腹根治性手术（图1-2）。

图1. 早期结直肠癌cT1（SM）内镜治疗和外科手术治疗的原则与流程

图2. 早期结直肠癌（pT1N0）外科手术的原则与流程

病理报告：管状腺瘤/息肉798例，绒毛状腺瘤887例，管状绒毛状腺瘤56例。结肠黏膜内癌7例，直肠SM1癌8例，结直肠SM2-SM3癌32例；高-中分化腺癌19例，低分化腺癌28例，脉管神经浸润3例；均无淋巴结转移（N0）。

早期结直肠癌组织错配修复基因蛋白（MMR）免疫组化检测：47例4种MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）均为弥漫阳性表达，即错配修复基因蛋白健全型（pMMR）。

随访监测：47例早期结直肠癌患者定期复查，随访监测4.5年-5年，至今无1例复发（图3）。

图3. 2018年新华医院结直肠肿瘤筛查与早诊早治结果

2019年7月，在上海召开“2019年上海结直肠癌综合治疗及进展大会暨第十届中美大肠癌多学科综合诊治研讨会”，应复旦大学大肠癌诊治中心主任，本届大会主席蔡三军教授的盛邀，赵长林教授出席了本届学术大会，并在会上介绍了大连大学附属新华医院结直肠肿瘤筛查与早诊早治初步实践和体会（图4）。

图4. 赵长林教授应蔡三军教授邀请出席会议发言

2019年9月，在北京召开“第四届中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会年会、国家癌症中心结直肠癌国际高峰论坛”，赵长林教授应邀出席了本届学术大会，并在结直肠肿瘤遗传专委会&早诊早治专委会会场介绍了大连大学附属新华医院结直肠肿瘤筛查与早诊早治初步经验，同时建议在国家层面上，持续推动实施结直肠肿瘤的“科学预防、早期筛查、早诊早治、规范监测”各项行动，上下联动，全方位全周期保障人民健康，让中国老百姓受惠受益（图5）。

图5. 赵长林教授应邀出席会议发言

为什么筛查与早诊早治可以挽救生命？

要想懂得“为什么筛查与早诊早治可以挽救生命？”这个问题，首先应了解和认识“结直肠息肉”。结直肠息肉是由于结肠或直肠黏膜过度生长而形成的，但并非所有的结直肠息肉都有癌变风险。异型增生是结肠或直肠黏膜一种异常生长。高度异型增生的外观比低度异型增生更加不规则。发生高度异型增生的息肉具有癌变风险。在结肠镜检查中可以通过观察结直肠息肉的形状、大小和数量以及部位（定位），初步辨认“晚期”息肉或癌前息肉。通过对结直肠息肉活组织病理检查可确认结直肠息肉的性质（良恶性）。

结直肠息肉的形态类型与癌变

根据结直肠息肉的形态可以分为以下类型：

1.隆起型：（1）有蒂型（Ip），病变基底有明显的蒂与肠壁相连；（2）亚蒂型（Isp），病变基底有亚蒂与肠壁相连；（3）广基型（Is），病变明显隆起于黏膜面，但病变基底无明显蒂部结构，基底部直径小于或大于病变头端的最大直径。

2.平坦型（II型）：病变为紧贴黏膜面的地毯样形态，可略隆起于黏膜面或略凹陷于黏膜面，病变基底部直径接近或等于病变表层的最大直径，此型分四种亚型：（1）表面隆起型（IIa）；（2）表面平坦型（IIb）；（3）表面凹陷型（IIc）；（4）侧向发育型肿瘤（LST），起源结直肠黏膜的一类扁平隆起病变，最大直径大于10mm以上。隆起型中的广基型（Is）和平坦型（II型）息肉容易癌变（图6）。

图6. 结直肠息肉/腺瘤的形态与类型

结直肠腺瘤的生长模式与癌变

腺瘤是结直肠息肉的一种最常见的类型，腺瘤也称为腺瘤性息肉。有些腺瘤称为“晚期”腺瘤。晚期腺瘤具有以下三个特征中的一个或多个特征：①高度异型增生；②腺瘤≥10mm，则为大腺瘤；③结直肠腺瘤有3种类型的生长模式，即管状腺瘤的腺体呈圆形（左图）；绒毛状腺瘤（中图）；管状绒毛状腺瘤是管状和绒毛状两种腺体的混合物（右图）。管状腺瘤最常见，绒毛状腺瘤和管状绒毛状腺瘤更容易癌变（图7）。

图7. 结直肠腺瘤的生长模式

锯齿状息肉有3种类型：①增生性息肉呈锯齿状，大多数不构成癌症风险；②传统锯齿状腺瘤很少见；③无蒂锯齿状息肉（SSP）突起于结直肠的肠壁之上，病理组织学特点为细胞呈锯齿状。晚期SSP具有以下两个特征中的一个或两个特征：①异型增生的无蒂锯齿状息肉（SSP-d）；②SSP≥10mm，则为大腺瘤。晚期SSP具有癌变的风险（图8）。

图8. 无蒂锯齿状息肉形态与病理组织学特点

结直肠息肉的大小与结直肠癌的风险

结直肠息肉的大小与结直肠癌的风险相关。为便于理解和记忆，例如息肉豌豆大小，约5mm；蓝莓大小，约10mm；葡萄粒大小，约20mm。如果息肉大于10mm则患癌症的风险较高。有研究表明，10mm以下的腺瘤性息肉癌变率为1%-3%；10mm-20mm的腺瘤性息肉癌变率为20%；20mm以上的腺瘤性息肉癌变率则为50%。因此，建议5 mm以上的结直肠腺瘤性息肉应尽早做内镜下切除和病理学检查，以避免腺瘤性息肉恶变成结直肠癌。10mm-20mm或20mm以上的腺瘤性息肉，还建议做超声肠镜检查腺瘤性息肉基底部和肠壁病变的情况及活检病理学检查，以制定最佳的治疗方案。

结直肠息肉的数量和部位与结直肠癌的风险

结直肠息肉的数量和部位与结直肠癌的风险相关。如果有3个或更多的结直肠息肉，则患癌症的风险较高。升结肠息肉患癌症的风险更大，对包括升结肠在内的右半结肠息肉应酌情增加结肠镜检查频率或缩短复查间期。

结直肠肿瘤的生长模式与早诊早治的黄金时段

当结直肠息肉/腺瘤处于癌前病变时，高度异型增生的细胞会变得与正常细胞不同，并打破了正常细胞生长的规则。当结直肠息肉/腺瘤癌变后，癌细胞的生长不再受控制，而呈无限制地增殖。与正常细胞不同，癌细胞不会死（凋）亡，随着时间推移，它们还会不断的分裂，产生许多新的癌细胞，而这些新的癌细胞不会停留在原发部位，以“免疫逃逸”方式，躲避免疫细胞的杀伤。癌细胞可通过受损的结直肠道屏障和肠道血管屏障进入血液循环和肝脏、肺脏等器官或组织中，形成转移灶；还可以扩散转移到淋巴结、腹膜、脑、骨、卵巢等，形成多发转移灶。

随着结直肠癌病情的发展会引起一系列临床症状。当出现症状时，提示结直肠癌通常已经到了晚期，往往已不能治愈。如果实施以外科手术为主，以化疗、放疗、放化疗、射频消融、微波热疗、靶向药物治疗、免疫治疗、介入治疗、中医中药为辅的综合治疗无效，癌细胞还会继续无限制地生长，癌症病情进展将持续加剧。面对存在一个或多个远隔部位、器官或腹膜转移的结直肠癌患者，国内外多学科专家制定了多部有关转移性结直肠癌诊疗指南或专家共识，开发了诊疗新技术和抗癌新药及全新辅助治疗、新辅助治疗、转化治疗等新模式，但转移性结直肠癌患者的五年生存率并没有明显提高。最后转移性结直肠癌可导致患者全身重要器官停止工作，一个人的宝贵生命就此终结。

让我们假设一下，那47例无任何症状表面健康的人如果没有参加结直肠癌筛查，结直肠癌就不可能被早期发现和早诊早治，当出现临床症状时就可能已经是晚期癌症，如果再发生转移其不良后果和结局可想而知。

事实上，国内外的医学专家和学者在与结直肠癌长期斗争中发现了一个规律：结直肠癌的发生发展是一个多阶段、多步骤的缓慢过程，大多都经历了从正常到管状腺瘤、绒毛状腺瘤和管状绒毛状腺瘤，进而到发生高度异型增生，再到癌前病变，最后到早期癌症，最终发展到出现临床症状的中晚期癌症，这个过程通常会持续约10年左右（图9）。

图9. 结直肠肿瘤的生长模式与结直肠癌分期及五年生存率

我们将这段时间称作结直肠癌筛查与早诊早治的“黄金时间”或“黄金阶段”，如果我们能在这个“黄金时间”内筛查出更多的结直肠息肉、癌前病变和早期结直肠癌患者，并能在这个“黄金阶段”内对于晚期结直肠息肉、癌前病变和早期结直肠癌患者给予规范化早诊早治，不仅诊治效果好，花费的医疗费用少，身体康复快，而且术后五年生存率可高达94%，甚至可以治愈癌症。因此，可以说结直肠癌筛查与早诊早治可以挽救生命。

结 语

结直肠癌筛查与早诊早治是结直肠癌Ⅱ级预防的核心。结直肠肿瘤预防、筛查、早诊早治是降低结直肠癌发病率和死亡率的三大要素。针对门诊就诊或癌症体检个体的结直肠癌机会性筛查是适应中国国情的结直肠癌筛查模式，依从性好，结直肠肿瘤检出率高。规范化早诊早治可消除结直肠息肉/腺瘤及癌前病变，可有效地降低结直肠癌发病率；在可治愈的“黄金期”发现和早期治疗早期结直肠癌可以降低死亡率和提高患者五年生存率，甚至可以治愈癌症。早期结直肠癌术后的规范化复查、随访及监测也同等重要，不可忽视。