《MMC代谢病管理指南（第二版）》重磅发布，强调2型糖尿病的规范药物治疗

     流行病学数据显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率约为11%，糖尿病前期患病率达到35.7%~50.1%，2022年中国疾病预防控制中心发布的“中国糖尿病地图”根据拟合曲线估算，2015年至2019年间中国2型糖尿病患病率为14.92%，需进一步加强对于糖尿病的管理。

     MMC是国家标准化代谢性疾病管理中心的简称，2016年由中国工程院院士宁光教授及国家代谢性疾病临床医学研究中心（上海瑞金医院）、上海市内分泌代谢病研究所发起。核心理念是打造“一个中心、一站式服务、一个标准”的糖尿病诊疗新模式。

      近日，《国家标准化代谢性疾病管理中心代谢病管理指南（第二版）》（下文称《指南》）于《中华内分泌代谢杂志》发布，为糖尿病的管理提供指导建议，本文分享2型糖尿病降糖药物治疗规范章节内容。

更新版「2型糖尿病药物流程图」与降糖药“个性”一览

新版《指南》对2型糖尿病降糖药物治疗流程图进行了更新，具体见图1。

图1 2型糖尿病降糖药物治疗流程

一、二甲双胍

1.降糖疗效：系统评价结果显示，二甲双胍单药治疗可降低HbA1c 1.0%~1.5%；对于新诊断糖尿病人群，可降低HbA1c达1.8%。在我国2型糖尿病人群中开展的临床研究显示，二甲双胍可降低HbA1c 0.7%~1.0%。在基线HbA1c相似的人群中，二甲双胍2000mg/d与其他口服降糖药物相比具有更强的降糖疗效。糖尿病预防计划（DPP）研究也发现，二甲双胍有助于预防中青年或超重的糖耐量受损人群进展为2型糖尿病。

2.大血管并发症：二甲双胍被证实有明确的心血管保护作用。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）显示，二甲双胍可显著降低肥胖2型糖尿病患者心肌梗死及全因死亡风险。降糖药的预后及疗效研究（SPREAD）也发现，在我国合并冠心病的2型糖尿病人群中，二甲双胍与格列吡嗪相比可显著降低主要心血管事件的风险。

3.微血管并发症：二甲双胍目前尚缺乏在微血管保护方面的直接证据。

4.主要不良反应及禁忌证：二甲双胍的主要不良反应为胃肠道反应。二甲双胍可用于eGFR≥60mL/min/1.73m^2的患者且不需要调整剂量，在eGFR处于45~59mL/min/1.73m^2的患者中减量使用，禁用于eGFR＜45mL/min/1.73m^2的患者。其他禁忌证为肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术。

知识扩展：《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》建议二甲双胍在eGFR<45mL/min/1.73m^2的患者中慎用或减量使用，在eGFR<30mL/min/1.73m^2的患者中禁用。

二、a-糖苷酶抑制剂

1.降糖疗效：可预防糖耐量受损者进展为2型糖尿病。中国人群二甲双胍和阿卡波糖初始降糖治疗研究（MARCH）表明，在新诊断的中国2型糖尿病患者中，阿卡波糖300mg/d降糖疗效与二甲双胍1500mg/d相当。多中心前瞻性干预研究证实了a-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）单药起始治疗在我国2型糖尿病患者中的有效性及安全性。

2.大血管并发症：非胰岛素依赖型糖尿病预防研究（STOP-NIDDM）和阿卡波糖风险改善meta分析（MeRIA）分别表明，阿卡波糖可显著降低糖尿病前期及2型糖尿病人群的心血管事件发生风险。MeRIA研究还发现，阿卡波糖也可降低心衰风险。

3.微血管并发症：a-糖苷酶抑制剂目前尚缺乏在微血管保护方面的直接证据。

4.主要不良反应及禁忌证：a-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应。阿卡波糖禁用于eGFR<30mL/min/1.73m^2的患者。

三、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂

1.降糖疗效：SGLT2抑制剂的降糖疗效与二甲双胍相当，优于磺脲类药物及二肽基肽酶-IV（DPP-4）抑制剂，可使HbA1c降低0.5%~1.0%。

2.大血管并发症：SGLT2抑制剂具有明确的心血管保护作用。多个大型临床研究证实，SGLT2抑制剂治疗可以显著降低2型糖尿病患者的主要复合心血管事件终点发生率、全因死亡率和心衰住院风险。对于合并ASCVD或有高危因素（年龄≥55岁，合并肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿中的2个或2个以上）的2型糖尿病患者，只要没有禁忌证，可选择SGLT2抑制剂作为起始治疗，并且保留在治疗方案中。合并心衰的2型糖尿病患者也应起始并全程使用SGLT2抑制剂。

3.微血管并发症：SGLT2抑制剂可显著降低肾脏复合终点（包括进展至大量蛋白尿、肌酐倍增、起始肾脏替代治疗或因肾脏疾病死亡）的风险。在合并慢性肾脏病（CKD）的2型糖尿病患者中，无论血糖情况或是否使用二甲双胍，只要eGFR≥30mL/min/1.73m^2，都应优先使用肾脏获益明确的SGLT2抑制剂。

4.主要不良反应及禁忌证：SGLT2抑制剂的常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染。针对中国人群的大规模真实世界研究——达格列净药物重点监测研究（DONATE）表明，2型糖尿病患者使用达格列净治疗的安全性和耐受性良好。SGLT2抑制剂不推荐用于eGFR<30mL/min/1.73m^2的患者。

四、胰升糖素样1（GLP-1）受体激动剂

1.降糖疗效：GLP-1受体激动剂降低HbA1c的疗效与磺脲类、噻唑烷二酮类（TZD）降糖药相当或更强，但其减重效果明显优于其他降糖药物。

2.大血管并发症：GLP-1受体激动剂家族中的利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、司美格鲁肽对于心脑血管系统的安全性均已被证实，且不会增加心衰住院风险。利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽更可显著降低主要血管终点及心血管死亡风险。对于合并ASCVD或有高危因素的2型糖尿病患者，可选择GLP-1受体激动剂作为起始治疗的药物。

3.微血管并发症：一些GLP-1受体激动剂具有肾脏获益。研究显示，利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽与安慰剂相比可显著降低肾脏复合终点。

4.主要不良反应及禁忌证：GLP-1受体激动剂的常见不良反应为胃肠道反应，不推荐用于eGFR<30ml/min/1.73m^2的患者。

五、其他降糖药物

其他降糖药物包括DPP-4抑制剂、TZD、磺脲类、格列奈类等。近期上市的葡萄糖激酶激活剂（GKA）对餐后血糖有改善作用，其临床应用前景有待进一步探索和验证。

2型糖尿病的“联合治疗”建议

《指南》指出，早期联合治疗可增加降糖作用的持久性，兼顾体重和心肾保护等临床效益。其中以二甲双胍、SGLT2抑制剂以及DPP-4抑制剂为代表的口服降糖药三联方案，可针对糖尿病多重病理生理机制，具有优化降糖、心肾保护、减低体重及保护胰岛β细胞功能等作用，适用于大多数的2型糖尿病患者。此外，meta分析显示，固定复方制剂能简化治疗方案，比自由联合HbA1c降幅更显著，依从性更高。

2型糖尿病与胰岛素：启动胰岛素治疗的三个要点

有关2型糖尿病的胰岛素治疗策略，《指南》指出：

1.对于2型糖尿病患者，在改善生活方式以及非胰岛素类降糖药物联合治疗的基础上，如HbA1c仍未达标，应尽早（3个月内）启动胰岛素治疗。对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L且伴有明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者，可考虑采用短期（2周~3个月）胰岛素强化治疗。

2.对于胰岛素治疗的患者，应密切监测血糖，尽可能避免发生低血糖，并注意评估患者的体重变化及是否合并脂肪肝等。

3.如血糖已控制达标则应依据胰岛功能和体重变化情况等及时对治疗方案进行调整。

图2 胰岛素常规治疗路径

参考资料：代谢中心学术委员会，代谢中心专家顾问委员会，代谢中心理事会.国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）.中华内分泌代谢杂志.2023年6月第39卷第6期.