​75岁女性，出现急性双侧眼肌麻痹，原因为何？

翻译：倒影无痕

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面对多发颅神经功能障碍的患者该如何诊断和鉴别诊断？最新一期Neurology杂志临床推理系列报道了1例75岁女性患者出现进行性头痛、复视和视力障碍，一起看看该病例的临床推理过程吧。

第一部分

患者为75岁女性，既往甲状腺功能减退病史，因“突发全头痛”就诊于外院。头颅CT未见明显异常。症状出现7天后，因严重性搏动性头痛、新发左侧上睑下垂和双眼复视入院。患者述眼球运动有轻微疼痛伴恶心。查体示，未见视力下降、吞咽困难、构音障碍、认知变化、症状波动、体重减轻、下颌跛行、发热或感染迹象；血流动力学稳定。神经系统检查示左侧上睑下垂和左眼不完全性外展受限；余颅神经检查正常，包括瞳孔反应；脑膜刺激征阴性。感觉、运动、协调、反射和步态检查正常。接下来6天，患者出现双侧眼肌麻痹（图1），左眼视力下降（数指），伴左眼相对传入瞳孔缺陷和头皮压痛。眼底检查显示双侧视乳头边缘轻微模糊，视网膜左分支动脉闭塞（BRAO）。

图1 发病初次住院期间和五个月随访时的眼外运动。休息时（A）、向左凝视（B）、向右凝视（C）、向上凝视（D）、向下凝视（E）眼外运动显示左侧上睑下垂和完全性眼肌麻痹。大剂量甲基强的松龙治疗后5个月，眼外运动和左侧上睑下垂得到改善（F-J）。

问题思考：

1.定位诊断？

2.鉴别诊断有哪些？

第二部分

患者最初表现为单侧瞳孔保留性上睑下垂，左眼外展受限，定位于左侧外直肌和提上睑肌、颅神经（左III部分、左VI）、脑干（中脑和脑桥）、左侧海绵窦部分或眶上裂。考虑到视力保留，眶尖可能性不大。上睑下垂和外展受限可提示神经肌肉接头病变，但鉴于缺乏疲劳性或症状波动，神经肌肉接头病变不太可能。当患者出现左侧视力丧失和近乎双侧完全眼肌麻痹时，需考虑多发颅神经病变（左II、III、VI；右III、VI）、广泛脑膜受累或双侧海绵窦伴左侧眶尖受累。弥漫性脑干病变可能性不大，因为缺乏长椎体束征。

鉴别诊断包括但不限于感染，包括细菌性脑膜炎、莱姆病、支原体感染或梅毒；病毒，如人类免疫缺陷病毒或水痘-带状疱疹病毒；真菌，包括曲霉菌和隐球菌。炎症性疾病（结节病、神经白塞病、IgG4相关疾病、MOG抗体相关疾病等），以及血管炎（肉芽肿多血管炎、巨细胞动脉炎[GCA]）和结缔组织病（干燥病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎）都会导致脑神经病变。还应考虑肿瘤性（淋巴瘤、原发性或转移性颅底肿瘤）、血管性（糖尿病、颅内静脉窦血栓形成[CVST]）、椎基底动脉硬化症、颈动脉瘤和动静脉瘘）和周围神经系统疾病（格林-巴利综合征、重症肌无力和肌病）。

鉴于甲状腺功能减退史和其他自身免疫性疾病的风险，血管炎需考虑；结合头皮压痛，GCA需优先考虑。由于缺乏全身症状和免疫活性状态，感染性病因的可能性较小。

问题思考：

1.需进行哪些额外检查来缩小鉴别诊断？

第三部分

该患者完善了一系列检查。包括全血细胞计数、综合代谢全套、血沉（ESR）、c-反应蛋白（CRP）、抗核抗体、干燥综合征抗体、莱姆病、快速血浆反应蛋白、促甲状腺激素和血红蛋白A1C等显示ESR（81mm/h）和CRP（9.1mg/dL）升高，ANCA相关血管炎的血清抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、重症肌无力的乙酰胆碱受体抗体和Miller Fisher综合征的抗GQ1B均为阴性。头颅MRI增强未显示脑干病变、脑膜或颅神经异常增强。MRV显示左右横窦充盈缺损，患者为此开始使用肝素。但尽管接受了6天抗凝治疗，病情持续恶化；复查CTV未证实MRV上所见的CVST，患者为此停用肝素。胸部CT增强扫描未显示任何可疑结节病或淋巴瘤的证据。腰椎穿刺显示细胞计数正常（1个白细胞，1个红细胞），蛋白质（58 mg/dL）和葡萄糖（96 mg/d L）轻度升高；CSF脑膜炎全套（包括病毒研究）、培养和隐球菌抗原均未阴性；初压正常。

鉴于头皮压痛、头痛、左侧BRAO和炎症标志物升高，患者开始静脉注射甲基强的松龙（1g/日）治疗假设的GCA。患者随后接受了颞动脉活检，结果显示肉芽肿性炎症、巨细胞和颞动脉内部弹性层破坏（图2），与巨细胞动脉炎（GCA）的诊断一致。

图2 颞动脉活检证实了GCA的诊断。（A）黑色箭头指向颞动脉壁内炎症。（B）巨细胞破坏内弹性层。黑色箭头所指为巨细胞。

讨论

GCA，也称为颞动脉炎，是一种累及大中动脉的系统性血管炎，多发于颈动脉的颅内分支。根据美国风湿病学会1990年的标准，出现以下3种或3种以上的患者可诊断为GCA：年龄≥50岁，新发局灶性头痛，颞动脉压痛或颞动脉脉搏下降，ESR升高≥50mm/h，动脉活检显示坏死性动脉炎（单核细胞浸润或多核巨细胞肉芽肿）。该患者符合该标准的5/5，证实了GCA的诊断。

GCA的各种神经眼科并发症已有报道。前部动脉性缺血性视神经病是导致单眼视力丧失的最常见的眼部表现，尽管也有视网膜中央动脉、分支动脉和睫状视网膜动脉闭塞的报告。此外，短暂性缺血现象、瞳孔自主神经功能障碍、交叉后视野缺陷、枕叶梗死所致皮质失明、视觉幻觉和眼肌麻痹均有报道。同时出现视神经、头部和视网膜缺血的患者（如该患者）很少见。2018年一篇描述GCA视觉并发症的综述文章显示，1-19%的病例表现为复视和眼肌麻痹。此后，有少数病例报道了GCA相关的双侧眼肌麻痹：5个病例中只有一个累及双侧III和VI；1个病例表现为双侧动眼神经麻痹，其他病例均为双侧核间性眼肌麻痹。GCA眼肌麻痹机制可能为眼动脉和神经滋养血管缺血。

该病例反映了GCA的非典型表现。该病例极具挑战性，因为多发性颅神经病变的鉴别很多，而提示CVST的假阳性MRV过早缩小了鉴别诊断范围。MRV的灵敏度和特异性因技术而异。相比之下，CTV不受血流相关伪影的影响。CVST可以解释患者头痛和VI脑神经麻痹，但尽管进行了抗凝治疗症状仍有进展，并且腰穿初压正常。此外，该患者ESR和CRP升高的程度应促使考虑血管炎。CVST患者的ESR和CRP可轻度升高，但可能不如GCA那么显著（既往文献报道ESR和CRP的中位数分别为62.0和52.0）。

既往文献报道GCA患者对泼尼松治疗反应良好，在治疗2-3周后，眼肌麻痹完全缓解，或仅轻微残余缺陷。该患者的头痛通过静脉注射甲基强的松龙得到缓解，并且眼肌麻痹有轻微改善。一个月随访显示左眼视力提高到20/40，5个月后的随访显示症状显著改善（图1）。

参考文献：略。

原文索引：Alaina Giacobbe, Mathura Ravishankar and Leana Doherty. Clinical Reasoning: Woman With Acute Bilateral Ophthalmoplegia. Neurology published online March 28, 2023. DOI 10. 1212/WNL.0000000000207173