听“TA”说｜实现pCR！肝癌合并门脉癌栓患者再次赢得手术机会

门静脉癌栓是影响肝癌患者预后的重要因素之一，该类患者病情往往发展较快，自然中位生存期不超过3个月。既往肝癌合并门脉癌栓患者的可选方案较少，且疗效有限^¹,^²。随着探索的不断深入，免疫+靶向联合方案在晚期不可切除肝癌中的治疗效果已初步得到验证，同时介入治疗在晚期肝癌转化治疗中也具有一定的治疗价值。有研究及临床实践表明，介入治疗和靶免治疗之间具有良好的协同作用，联合应用具有较好的抗肿瘤活性^³。

本期分享的这则晚期肝细胞癌（HCC）合并门脉癌栓病例，一线使用阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（“T+A”方案）联合HAIC治疗，使门脉癌栓退缩，并且取得了手术后病理完全缓解（pCR）。本期病例由中国医学科学院肿瘤医院龚涛医师提供，中国医学科学院肿瘤医院韩玥教授进行点评。

病例简介

患者

女，57岁

主诉

➤于2022年5月外院体检发现肝脏占位。

既往史

➤患者既往慢性乙型病毒性肝炎30余年，规律抗病毒治疗。

基线检查

实验室检查

Child-Pugh A级，ECOG评分为0

➤血清氨基转移酶稍增高

➤乙肝小三阳；HBV-DNA定量测定结果为未检验出HBV-DNA

➤AFP 2310ng/ml

穿刺活检病理：HCC

影像学检查

肝左叶可见不规则异常信号肿物及结节，最大截面约4.3×3.1cm，边界欠清，肿物侵犯门脉左支，门脉左支及远端分支增宽伴癌栓形成，肿物T1WI呈低信号，T2WI/FS呈中高信号，DWI呈高信号，增强扫描动脉期明显强化，门脉期及延迟期可见廓清，邻近肝实质强化不均。

图1  治疗前MRI检查

临床诊断

肝细胞癌：门脉左支及远端分支增宽伴癌栓（PVTT，Vp3型）

分期：BCLC C期，CNLC IIIa期，Child-Pugh A级

慢性乙型病毒性肝炎

治疗方案

根据《原发性肝癌诊疗指南（2022版）》、《基于免疫联合方案的晚期肝细胞癌转化治疗中国专家共识（2021版）》以及《肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）》， 经MDT团队讨论评估后，决定采用阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（“T+A”方案）+HAIC治疗（改良的24小时FOLFOX方案：奥沙利铂150 mg、亚叶酸钙300mg、氟尿嘧啶2000mg），进行转化治疗。

治疗经过

2022年6月2日

给予第一周期的 “T+A”方案。

2022年6月30日

第一次行HAIC：造影见肝左叶为主肿瘤浓染；经肝左动脉分支、肝右动脉分支，分别各注入碘化油2.5ml进行栓塞；留置微导管于肝左动脉：FOLFOX方案。

图2  第一次HAIC造影结果

2022年7月12日

给予第二周期的 “T+A”方案。

2022年8月2日

HAIC治疗后复查MRI，肝左叶不规则异常信号肿物及结节，较前减小，最大截面约3.6 x 3.0cm，边界欠清，肿物侵犯门脉左支，门脉癌栓也较前缩小，肿物T1WI呈低信号，T2WI/FS呈中高信号，DWI较前信号减低，考虑治疗后改变。疗效评估SD。

图3  HAIC治疗后MRI检查

2022年8月5日

给予第三周期的 “T+A”方案。

2022年8月15日

第二次行HAIC：肝左叶浅淡染色，供血动脉为肝左动脉；经肝右动脉分支，注入碘化油1.5ml；经肝左动脉分支，注入碘化油3ml；留置微导管于肝左动脉：FOLFOX方案。

图4  第二次HAIC造影结果

2022年9月2日

给予第四周期的 “T+A”方案。

2022年9月22日

HAIC治疗后复查MRI，肝左叶不规则异常信号肿物及结节，同前相仿，最大截面约3.6 x 3.0cm，边界欠清，肿物侵犯门脉左支，门脉癌栓同前相仿，肿物T1WI呈低信号，T2WI/FS呈中高信号，DWI呈稍高信号，肿瘤残存可能大。疗效评估SD。

图5  HAIC治疗后MRI检查

2022年9月27日

第三次行HAIC：肝左动脉造影显示肝内浅淡染色病灶，较前显著好转；留置导管于肝左动脉：FOLFOX方案。

图6  第三次HAIC造影结果

2022年10月

给予第五周期的 “T+A”方案。

2022年10月

HAIC治疗后复查MRI，最大截面约3.0 x 2.1cm，疗效评估PR。

图7  HAIC治疗后MRI检查

“T+A”方案+HAIC治疗后的相关指标及影像学变化

➤AFP变化

   AFP自基线的2310 ng/mL降至5.91 ng/mL。

图8  AFP变化

➤影像学变化

   治疗前后对比MRI，肿瘤最大截面由4.3×3.1cm缩小为3.0×2.1cm。

图9  治疗前后MRI检查的对比结果

（上图：治疗前；下图：治疗后）

➤安全性

   治疗期间，患者耐受性良好。HAIC术中一过性疼痛恶心呕吐，保肝及对症处理后好转。

➤ALT及AST变化

   治疗期间，肝功能损伤较小。

图10  安全性结果

MDT讨论评估患者PR，计划行外科手术

➤2023年1月10日，行外科手术切除：黏连松解+左半肝切除+胆囊切除术（原计划2022年12月中旬手术，因新冠疫情，延迟到2023年1月）

术后病理：pCR

肝组织瘤床内广泛纤维化，伴细胞显著退变、出血及慢性炎细胞浸润，未见肿瘤残留。瘤床3×3×1cm，未见卫星结节及血管侵犯，未累及肝背膜及胆囊

ypTNM：yT0M0

图11  术后病理结果（自左至右自上至下的放大倍数分别为100，200，200，400）

➤2023年4月，继续“T+A”方案治疗，至今患者无瘤生存状态，耐受性良好，目前仍在定期复查。

病例总结

该患者被确诊为HCC（BCLC C期，CNLC IIIa期，门脉癌栓Vp3型，Child-Pugh A级）。经MDT团队讨论评估，决定对该患者采用“T+A”方案联合HAIC介入治疗。患者分别于2022年6月2日、2022年7月12日、2022年8月5日、2022年9月2日、2022年10月接受了五个周期的“T+A”方案，并于2022年6月30日、2022年8月15日、2022年9月27日接受三次HAIC介入治疗。治疗期间，AFP呈持续下降趋势，HAIC术中一过性疼痛恶心呕吐，保肝及对症处理后均好转。MDT讨论评估患者PR，获得根治性治疗机会。2023年1月10日，行黏连松解+左半肝切除+胆囊切除术，术后病理为CR。直至2023年4月，患者仍在继续“T+A”方案治疗，至今患者无瘤生存状态，耐受性良好。

病例点评

HCC占原发性肝癌的90%，肝癌易侵犯门静脉系统形成门静脉癌栓。40%～90.2%肝癌患者初诊时发现门静脉主干或分支有癌栓形成，自然中位生存期不超过3个月^¹,²。门静脉癌栓不仅会导致肝癌患者的肝脏血流不畅，还会加速肿瘤细胞的扩散和转移，引起一系列严重的门静脉高压症，严重影响肝癌患者的生存期。

传统经验来看，对于门脉癌栓的患者，即使可以采用肝癌切除和门脉癌栓的剥脱手术，也并不能取得较好的疗效。因此，决定先使用全身治疗联合介入治疗，使肿瘤退缩转化成功后，再做手术切除。《肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）》指出，转化切除是中晚期肝癌治疗的阶段性目标，旨在最终实现患者长期生存。对于肿瘤负荷集中在肝内或合并门静脉癌栓的肝癌病人，多项临床研究均证实HAIC治疗有着更高的肿瘤缓解率，部分病人经HAIC治疗后肿瘤负荷明显降低或大血管癌栓明显退缩，从而获得转化切除或消融治疗的机会，而靶免+HAIC有望获得更高转化率^³。目前，“T+A”方案是不可切除肝癌患者一线标准方案^⁴。在IMbrave150研究中，接受“T+A”方案的患者ORR达到30%，中位总生存时间（mOS）为19.2个月，中国亚群患者的mOS更是长达24.0个月，并且在治疗期间能够维持良好的肝功能，其对晚期肝细胞癌具有成功转化的潜力^⁵,⁶。其联合HAIC有望使合并门静脉癌栓的肝癌患者从“不可切除”到“可切除”，甚至达到“治愈”，值得积极尝试。

本病例使用经典的一线“T+A”方案，联合血管介入HAIC治疗，使门脉癌栓退缩，并且取得了术后病理CR。相对于穿刺活检的病理，手术切除后的病理更为全面和确切。此例患者肝癌切除后，术后病理验证为CR，是判断前期疗效的金标准。但对于此类病理CR的患者，是否需要这次“不需要”的手术？值得我们思考。因此，如何通过影像学检查科学、精准的评估此类患者的疗效，从而指导治疗，将是未来研究的方向。另外，值得注意的是，基于肝癌本身的异质性，在治疗过程中实施 MDT 管理也是必要的。MDT模式有助于多个学科专家共同探索更适合患者的个体化治疗方案，从而有效提升患者的生存时间和生活质量。

点评专家

病例提供者

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