2023-07-12 10:45:06来源：KDIGO指南 医脉通阅读：73次
2021年，KDIGO发布了首个关于肾小球疾病的指南，涵盖了12种肾小球疾病，如免疫球蛋白A（IgA）肾病、血管炎和微小病变肾病等。然而，自指南发布以来已经过去了近2年，期间肾小球疾病领域有了许多新的进展，但这些进展并未被纳入指南中。
2023年6月，在评估现有证据，结合临床实践后，来自KDOQI的专家们对KDIGO肾小球疾病指南中涉及的每一种疾病都进行了相关评论与建议。这些评论不仅涵盖了KDIGO指南中的指导意见，还新增了一些内容。此外，该评论还整理了当前临床实践中的问题，并提出了相应的解决方案。
本文筛选出关于抗中性粒细胞胞质抗体 （ANCA）相关肾炎的相关意见，以飨读者。
一、绪论
ANCA相关肾炎是一种临床表型，包括肉芽肿性多血管炎(GPA)、显微镜下多血管炎(MPA)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)。它们常表现为急进性肾小球肾炎（RPGN），并具有寡免疫坏死性和新月体病变的组织学特征。ANCA相关肾炎的治疗方案受到肾血管炎和肾外血管炎的影响。值得注意的是，KDIGO指南中并未包括EGPA患者，因此KDIGO指南和本文的建议仅适用于GPA和MPA患者。这些建议可分为诊断、风险预测、起始治疗、维持治疗和特殊情况等五个方面。
二、诊断
KDIGO指南建议：
①若患者的临床表现符合小血管炎，并且髓过氧化物酶（MPO）或蛋白酶3（PR3）等ANCA小血管炎指标呈阳性，则不应等待肾活检/肾活检报告，应立即起始免疫抑制治疗，尤其是在病情迅速恶化的患者中。
专家建议：
这是2021年KDIGO指南的新建议，强调了治疗ANCA相关性肾炎的紧迫性。由于ANCA相关性肾炎常表现为RPGN，会在数日或数周内进展为终末期肾脏病，需透析治疗。如果能够及时启动免疫抑制疗法，就可以迅速控制炎症，保留肾功能，甚至使患者肾功能恢复。有数据显示，在接受维持性透析治疗的ANCA相关性肾炎患者中，有超过50%患者的肾功能可以恢复。目前，PR3和MPO检查的可及性较低，标准化程度较差。如果，上述检查出现延迟，则建议尽快肾活检，确认诊断。
KDIGO指南建议：
②若患者有ANCA相关性血管炎，则应在有专业知识和经验的医疗中心进行治疗。
专家建议：
对于治疗ANCA相关性血管炎，专业知识和经验是至关重要的。然而，由于该病罕见，许多医院可能并不具备完善的诊断、治疗设备。在诊断方面，医疗机构应具备CT、MRI、肾活检和肺活检的能力，在治疗方面，医疗机构必须具备透析、血浆置换（部分患者需要）、糖皮质激素、环磷酰胺和利妥昔单抗。如果没有上述能力，则可能导致血管炎诊断、治疗延迟。此外，美国只有少数专门治疗血管炎的治疗中心，因此专家建议，应制定血管炎的治疗路径，方便患者转诊。
三、风险预测
KDIGO指南建议：
①ANCA持续阳性、水平升高以及复阳只能预测疾病复发的风险，不应用于指导治疗决策。
专家建议：
完全同意这一观点。实际上，ANCA生物标志物与临床预后的关系十分复杂，而且ANCA生物标志物不是疾病复发唯一可靠的预测因素，决策治疗需参考患者临床状态以及其他相关诊断来确定疾病活动度。一项单中心研究发现，ANCA水平升高与肾脏疾病复发相关；日本研究发现，MPO复阳与疾病复发相关，但ANCA持续阳性与疾病复发无关。总的来说，单独监测ANCA对ANCA血管炎/相关性肾炎的指导意义有限，全方位监测其他生物标志物和临床症状方可预测疾病复发。
四、起始治疗
KDIGO指南建议：
①糖皮质激素联合环磷酰胺/利妥昔单抗作为新发ANCA血管炎/相关性肾炎的起始治疗方案。
专家建议：
这是最值得注意的修订之一。目前，糖皮质激素联合环磷酰胺的证据最多。此方案与高缓解率相关，但长期暴露会增加不良事件的发生风险，包括不孕、感染和恶性肿瘤。此外，口服和静注环磷酰胺的疗效无显著差异。此外，利妥昔单抗更适用于复发性或PR3 ANCA阳性的患者，环磷酰胺首选重度肾衰竭患者。不过，美国风湿病学会ANCA指南委员会认为利妥昔单抗治疗ANCA相关血管炎的疗效优于环磷酰胺。
最近，C5a受体抑制剂，Avacopan被批准作为血管炎诱导缓解的辅助用药。建议在糖皮质激素联合环磷酰胺/利妥昔单抗治疗方案中加入Avacopan。因为，近期公布的ADVOCATE研究表明，Avacopan可以在不降低疗效的情况下，减少糖皮质激素的用量，降低相关不良事件的发生风险。
此外，专家详细补充了其他治疗方案。
对于有重要器官/危及生命的活动性血管炎且肌酐＞5.7mg/dL的患者，除了血浆置换治疗外，也应接受糖皮质激素联合环磷酰胺治疗。该人群的维持性治疗的一线用药为利妥昔单抗，二线为硫唑嘌呤。
对于肾小球滤过率（GFR）快速下降，且肌酐＞4.0mg/dL的患者，应首选糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，也可考虑利妥昔单抗联合环磷酰胺。
KDIGO指南建议：
②停止透析且无肾外临床表现的患者，应在3个月后停止免疫抑制治疗。
专家建议：
同意上述观点，且增加了关于继续透析患者的建议。对于需继续透析，且无肾外临床表现的患者，应在6个月后停止免疫抑制剂治疗。
五、维持治疗
KDIGO指南建议：
①到达缓解后，使用利妥昔单抗或硫唑嘌呤联合小剂量糖皮质激素进行维持治疗。
专家建议：
专家建议：
若患者接受利妥昔单抗的维持治疗，应每6个月监测血清免疫球蛋白；若接受硫唑嘌呤的维持治疗，则应定期监测硫嘌呤甲基转移酶活性，以识别有骨髓抑制风险的患者。同时，监测皮肤癌、全血细胞计数和肝功能检查。
KDIGO指南建议：
②环磷酰胺诱导后，应使用硫唑嘌呤联合小剂量糖皮质激素或利妥昔单抗（单药或与小剂量糖皮质激素）进行维持治疗。
专家建议：
提示，多项研究表明，在PR3 ANCA阳性的复发患者中，利妥昔单抗的预防疗效优于硫唑嘌呤。
KDIGO指南建议：
③利妥昔单抗的最佳持续时间尚不明确，但迄今为止已有研究评估了缓解后持续使用18个月利妥昔单抗的疗效。
专家建议：
目前，其他指南推荐利妥昔单抗维持性治疗时间应＞2年（24个月），且已有研究显示治疗时间＞46个月可以降低患者的复发风险。提示，在复发风险较高的患者中，延长利妥昔单抗的治疗时间可能有益。
KDIGO指南建议：
④若患者出现复发，且危及生命或重要器官，则最好使用利妥昔单抗治疗。
专家建议：
在治疗疾病复发方面，利妥昔单抗优于环磷酰胺。但是，如果复发间隔较短（利妥昔单抗治疗达到缓解后不到6个月），则可使用环磷酰胺或吗替麦考酚酯（MMF）。
六、特殊情况
KDIGO指南建议：
①对于难治性ANCA相关血管炎/肾炎，可增加糖皮质激素；若使用过环磷酰胺诱导，则加用利妥昔单抗，反之亦然。此外，还可考虑血浆置换。
专家建议：
对于难治性患者，应重新评估最初诊断、依从性以及患者是否患有其他血管炎，以及是否有药物和恶性肿瘤的影响。此外，静脉注射免疫球蛋白，中和ANCA可以作为难治性ANCA相关血管炎/肾炎的辅助治疗手段。
KDIGO指南建议：
②患者完全缓解≥6个月后，才能接受肾移植。ANCA阳性不是推迟肾移植的理由。
专家建议：
专家认为患者肾外症状也很重要。建议将肾移植推迟至患者肾外缓解12个月以后。此外，虽然现有证据表明ANCA阳性不是推迟肾移植的理由，但是一些Meta分析表明，移植时ANCA阳性患者的复发率高于阴性。因此，医生应重点关注此类人群的复发情况，及时处理。