2023-07-12 10:21:34来源：KDIGO指南 医脉通阅读：52次
肾小球疾病是一组累及双肾肾小球的疾病，其病因、发病机制、病理改变、临床表现、病程和预后各有不同。2021年，KDIGO发布了首部关于肾小球疾病的指南，涉及免疫球蛋白A（IgA）肾病、血管炎、微小病变肾病等12种肾小球疾病。然而，自指南发布以来已经快两年的时间，关于肾小球疾病的研究取得了众多新进展，但这些进展并未被纳入指南之中。
截至2023年6月，专家们通过评估现有证据并结合临床实践，对KDIGO指南中涉及的每一种肾小球疾病进行了评论和建议，并新增了一些内容。这些最新的研究成果和专家共识能够帮助医生做出更准确的诊断和治疗决策，同时也为患者提供更好的医疗服务。
本文筛选出关于感染相关肾病（细菌、HBV、HIV以及吸血虫感染）和膜增生性肾小球肾炎（MPGN）的建议与评论，以飨读者。
细菌感染
KDIGO指南建议：
肾活检可用于确诊细菌感染相关的肾小球肾炎（GN），特别是培养检查阴性或诊断存疑时。此外，肾活检还可以评估患者预后和/或明确病因。
专家建议：
对于细菌感染相关GN，肾活检仍是其诊断的金标准。值得注意的是，链球菌感染相关的GN是历来较为常见的细菌感染，其肾活检特征为中性粒细胞浸润。但近年来发现葡萄球菌感染相关的GN越来越常见，且好发于老年患者，其特征为免疫球蛋白A（IgA）沉积。
然而，在临床实践中，并非所有患者都需要接受肾活检，也可通过血培养和/或血清标志物做出推定诊断，这有利于儿童患者。在治疗过程中，医生应重视患者的临床表现，而非组织学病变。值得注意的是，即便有难以确诊的感染，但肾活检的诊断结果也较少影响治疗决策。因此，除非高度怀疑患者有其他疾病，否则没有必要接受肾活检。
细菌感染相关GN的治疗核心为抗菌治疗，即抗生素。然而，对于有如新月体病变的患者而言，应启动糖皮质激素治疗。但是糖皮质激素治疗可加重感染，因此，在启动糖皮质激素治疗前，应尽可能的控制感染与感染源，降低患者感染加重的风险。
乙型肝炎病毒
KDIGO指南建议：
①感染乙型肝炎病毒（HBV）的成人患者，其肾衰风险较高。
专家建议：
HBV感染可能导致患者发生肾衰竭的风险较高，是肾衰竭发生的独立风险因素，大部分患者的组织学病变类似于膜性肾病（MN）。抗病毒治疗是有益于合并HBV感染的慢性肾脏病（CKD）患者，但其主要获益为减少病毒性并发症，如肝硬化和肝细胞癌，对肾功能的直接影响较小。
KDIGO指南建议：
②建议所有HBV阳性（HBV DNA水平＞2000IU/ml）合并GN的患者，应接受抗HBV感染的标准治疗。
专家建议：
专家提示，在抗HBV感染的标准治疗中，有许多药物有肾毒性，如干扰素A。上述药物不应用于HBV阳性合并GN的患者，应使用具有较高疗效和较低肾毒性的药物，如新型核苷类药物。
KDIGO指南建议：
③不应使用聚乙二醇干扰素治疗HBV阳性合并GN的患者；
④环磷酰胺或利妥昔单抗可能加速HBV复制，应尽可能地避免在HBV阳性合并GN患者中使用；
⑤HBV和抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阳性的MN患者，应避免使用/停药利妥昔单抗或环磷酰胺，直至HBV阴性后，方可使用/再次使用。
专家提示：
专家同意③和④，但并不完全同意⑤。对于HBV和抗PLA2R抗体阳性的MN患者，其理想情况当然是在免疫抑制治疗前，启动抗病毒治疗，并在HBV转阴后，再启动免疫抑制治疗。然而，在临床实践中，却应因地制宜。在部分情况下，同时启动抗病毒治疗和免疫抑制治疗并非不合理。例如，若患者发生急进性肾小球肾炎（RPGN），则应同时启动抗病毒治疗和免疫抑制治疗。在这些罕见情况中，应与肝病科共同会诊，进行多学科管理。
人类免疫缺陷病毒
KDIGO指南建议：
①人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性合并肾脏疾病的患者应接受肾活检，以确定治疗方案。
专家提示：
评估与HIV感染相关的肾脏疾病时，患者应接受肾活检。HIV可导致肾小球、肾间质乃至血管发生各种病理改变。HIV阳性患者常见塌陷型局灶节段性肾小球硬化（FSGS），也可见IgA肾病、狼疮性肾炎、MN、膜增生性肾小球肾炎（MPGN）甚至弥漫性浸润性淋巴细胞增多、肾小管间质疾病和微血管血栓。总的来说，由于HIV相关肾脏疾病的病理改变较广且复杂，因此，临床工作者应对患者进行全面评估，方能准确治疗。
目前，缺乏HIV感染相关肾脏疾病的预后数据，因此指南和专家均无较好的建议。不过可以通过遗传学（APOL1变异）、镰状细胞、人口学、感染相关因素（CD4计数和HIV病毒载量）、合并感染（HBV、梅毒感染等）等方面预测患者的风险。
KDIGO指南建议：
②对于合并HIV感染的CKD患者，尤其是肾活检确诊的，与HIV感染相关的肾病患者，无论其CD4计数如何，都应启动抗逆转录病毒治疗，但需要根据肾功能进行调整。
专家建议：
虽然，抗逆转录病毒治疗是HIV阳性患者的标准治疗方式，但是否能保留/恢复肾功能还尚存争议。
血吸虫
KDIGO指南建议：
①对于疑似病毒（HBV、HIV）合并血吸虫感染的患者应进行肾活检。
专家建议：
对于进行性肾脏病，如蛋白尿＞1g/d，低补体血症、血尿、肾小球滤过率（GFR）降低的患者，应进行肾活检。但是，对于轻症患者，应立即起始抗寄生虫治疗，并推迟肾活检。
膜增生性肾小球肾炎
KDIGO指南建议：
①对于免疫介导的MPGN患者，其评估重点为潜在病因。
专家建议：
现有证据表明，免疫复合物介导阳性的MPGN与自身免疫疾病或感染相关，如HBV、HIV、细菌或吸血虫感染。值得注意的是，恶性肿瘤也是MPGN的病因之一，它是重要的自身抗原，可引起免疫反应。但是MPGN并非仅存在免疫复合物介导这一种情况。
随着基础医学的发展，学者们对MPGN的认识逐渐加深，发现其并非一种疾病，而是一种病理损伤，可能与多种疾病相关。由于光学显微镜和电子显微镜检查对其诊断缺乏特异性，因此，专家和指南建议采用现代免疫荧光染色的方法对其进行诊断。目前，共有3种亚型，分别为①免疫复合物介导（免疫球蛋白伴或不伴补体阳性）；②补体显性（免疫球蛋白阴性，但补体阳性，例如C3肾小球肾炎）；③免疫介导阴性（免疫球蛋白和补体均阴性）。
KDIGO指南建议：
②经详细检查后，未发现潜在病因，则应评估是否为补体失调以及补体失调的病因和风险因素。
专家建议：
除了补体检测外，专家还推荐应进行遗传检测，并排除浆细胞疾病。
KDIGO指南建议：
③在≥50岁时，首次诊断为C3肾小球肾炎的患者，应评估其是否存在单克隆蛋白异常。
专家建议：
专家补充，在确诊C3肾小球肾炎前，应排除既往感染或活动性感染。
总的来说，专家强烈建议，应尽一切方法，确定MPGN患者的病因，除了常规检查感染情况外（如HBV、HIV），还应检查血清蛋白，补体等指标。
KDIGO指南建议：
④确定MPGN患者病因后，应根据病因以及病因所致的病理变化，个体化的设置治疗方案。
专家建议：
完全同意这一方案，但在临床实践中却可能比较复杂。例如丙型肝炎病毒（HCV）阳性相关MPGN患者，在治疗HCV感染的同时，也可能需要接受免疫抑制治疗。特别是对于肾活检显示重度炎症（新月体病变或局灶性坏死）的患者，应尽早接受免疫抑制治疗。
KDIGO指南建议：
⑤对于肌酐正常或接近正常的特发性肾病综合征患者，应尝试较短疗程的糖皮质激素治疗。
专家建议：
对于此类患者，初始一线治疗方案可以为糖皮质激素，二线治疗方案为环磷酰胺、利妥昔单抗、吗替麦考酚酯等，但不建议使用钙神经蛋白抑制剂（CNI）。数据表明，长期使用CNI，可能增加免疫介导阴性MPGN和血栓性微血管疾病的发生风险。
对于伴有新月体、局灶性坏死和/或RPGN的MPGN患者而言，应立即启动最积极的治疗。具体方案为环磷酰胺/利妥昔单抗联合甲泼尼龙（冲击剂量），随后口服泼尼松。
KDIGO指南建议：
⑥对于大多数eGFR＜30ml/min/1.73㎡，特发性免疫介导的肾小球肾炎患者，应接受单纯支持治疗。
专家建议：
专家明确了不适用于支持性治疗的人群，例如因活动性坏死、新月体肾小球肾炎导致GFR降低的患者；肾实质保留、明显急性肾小管坏死和/或无明显肾脏纤维化/萎缩的患者。此外，是否接受免疫抑制治疗应基于肾功能与肾活检结果。