高分综述 | “肺”常警示！类风湿关节炎相关间质性肺病的筛查、管理与监测

      间质性肺病（ILD）是类风湿关节炎（RA）的常见并发症，显著增加死亡率。ILD可发生在RA病程中的任何时间点。在HRCT或组织学上最常见的表现是普通型间质性肺炎（UIP）和非特异性间质性肺炎（NSIP）。目前已能确定RA患者发生ILD的几个危险因素，但在无危险因素的情况下，ILD仍然可以发生。尽管RA-ILD对患者预后有重大影响，但尚无足够的数据支撑基于证据的筛查和监测建议。

       近日，美国国立犹太医学中心博士Solomon及合作者在期刊Arthritis Rheumatol.（影响因子13.3）发表综述，探讨了ILD对RA患者的影响，并给出筛查及管理策略。

RA-ILD的患病率和危险因素

      目前所报告的RA-ILD患病率在10%~61%，10%~18%的RA患者有症状性或临床显著性ILD。研究提示，RA-ILD的危险因素包括年龄较大、男性、吸烟、活动性滑膜炎、类风湿因子/抗环瓜氨酸抗体阳性和MUC5B基因多态性。

RA-ILD的诊断

对疑似RA-ILD的评估通常包括肺功能检查（PFT）、影像学检查，有时还包括支气管肺泡灌洗。诊断ILD的金标准是HRCT。HRCT不仅可用于描述ILD的类型和严重程度，还可排除其他诊断，如感染、药物性肺毒性和恶性肿瘤。

RA-ILD中，最常见的类型是UIP，其纤维化特征是网状、牵引性支气管扩张和蜂窝状；NSIP不太常见，以网状纤维化伴炎性为特征，例如磨玻璃样混浊。其他类型，如组织性肺炎，也可见。

RA-ILD筛查

早期发现和评估RA-ILD对于及时治疗非常重要。因为当RA-ILD得以确诊时，患者的肺功能可能已经严重受损。然而，目前对于哪些RA患者应该进行ILD筛查尚未达成共识，也无指南。

学者表示，风湿免疫科医生在筛查RA患者是否有ILD方面具有关键作用。并提倡对所有RA均应筛查肺部受累症状，并在每次就诊时进行肺部听诊。如发现新发或进展性呼吸道症状，应建议患者进行影像学检查。对于影像学提示异常的患者，应转诊到呼吸科进行专科治疗。

然而，一些RA-ILD患者可能无症状或肺部症状被其他症状掩盖，这意味着对有症状的患者进行筛查将造成很大比例的漏诊。最近一项对354名风湿病学家进行的一项国际调查中，44%的领域专家认为对于有ILD危险因素但无呼吸道症状的RA患者，没必要进行筛查。

此外，仅基于PFT的筛查也会导致RA-ILD漏诊，因为许多RA-ILD患者在HRCT上FVC%接近正常。而且并非所有RA-ILD患者都有条件接受HRCT检查，考虑辐射问题也不可能频繁重复进行HRCT。对此，越来越多的证据表明，肺部超声可能是检测ILD的有用工具。但仍需要确认超声在大型RA患者队列中检测ILD的敏感性，并且不能将其视为HRCT的替代检查。

RA-ILD的管理

学者指出，RA-ILD的治疗应根据患者的个人病情进行个体化，综合评估其ILD的严重程度和进展、关节疾病和RA的其他表现以及合并症。制定治疗方案时还应考虑HRCT结果，因为炎性疾病与纤维化疾病对抗炎/免疫抑制治疗的应答不同，前者对这些治疗的应答更好。以下学者根据不同疾病严重程度，给出RA-ILD管理方案。

1.无症状

初始管理：戒烟，控制RA疾病活动。

进一步管理：观察病情变化。

病情监测：一年做两次PFT。

2.轻度（HRCT下纤维化＜10%）

初始管理：测定步行时血氧，戒烟，控制RA疾病活动，观察病情变化。

进一步管理：如有疾病进展表现，对于NSIP可使用DMARDs和糖皮质激素治疗；对于UIP可使用抗纤维化治疗和RA相关治疗药物。

病情监测：临床评估，重审用药方案看是否需要调整，评估RA疾病活动，一年做两次PFT；如果临床表现或PFT显示病情加重可行HRCT检查进一步评估病情。

3.中度（HRCT下纤维化不低于10%但不超过25%）

初始管理：测定步行时血氧和夜间血氧，控制RA疾病活动，重审DMARDs用药以及考虑添加其他药物（对于NSIP可使用激素、吗替麦考酚酯[MMF]、阿巴西普或利妥昔单抗；对于UIP可使用抗纤维化治疗和RA相关治疗药物）。

进一步管理：如有疾病进展表现，可使用替代DMARDs或生物制剂治疗；考虑肺移植。

病情监测：临床评估，采用HRCT评估病情是否稳定。同时，每3个月或6个月进行一次PFT，至少持续1-2年；此后，监测取决于ILD的严重程度和进展情况。

4.重度（HRCT下纤维化>25%）或进展迅速

初始管理：测定步行时血氧和夜间血氧。对于NSIP可使用激素、MMF、阿巴西普或利妥昔单抗；对于UIP可使用抗纤维化治疗。需注意筛查及治疗机会性感染。

进一步管理：考虑肺移植。

病情监测：每3-6个月进行一次PFT，持续至少1-2年;此后，监测取决于ILD的严重程度。

除了上述管理建议外，学者还提出一些的注意事项：对于所有RA-ILD的患者，都需要注意尽量降低疾病进展风险；对于症状或HRCT显示病情恶化的情况，需考虑感染（如免疫抑制引起的肺孢子虫病）或药物相关毒性；在病情严重或进展的情况下，可使用替代的DMARDs或生物制剂；与此同时，还应筛查并治疗合并症，如反流和阻塞性睡眠呼吸暂停等；对于肺一氧化碳弥散量（DLco）不成比例的下降，考虑肺动脉高压；并及时接种包括流感和肺炎球菌在内的疫苗；在病情危重难以挽救时，可以考虑姑息性治疗。

参考文献：Koduri G, Solomon JJ. Identification, monitoring and management of rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease[J]. Arthritis Rheumatol. 2023 Jul 3. doi: 10.1002/art.42640. Epub ahead of print. PMID: 37395725.