董可辉教授：急性缺血性卒中二级预防指南更新要点解读

由中国卒中学会主办的“中国卒中学会第九届学术年会暨天坛脑血管病会议2023（CSA&TISC2023）”于2023年6月23日-25日采用线下+线上的会议形式召开。在本次大会的“卒中理论与临床实践”分会场上，来自首都医科大学附属北京天坛医院的董可辉教授就“急性缺血性卒中二级预防指南更新要点解读”进行了精彩的主题报告，报告整理如下。

危险因素控制

新指南明确提到七大危险因素和卒中的发生和复发密切相关，包括生活方式、高血压、高胆固醇血症、糖尿病前期和糖尿病、吸烟、睡眠呼吸暂停、高同型半胱氨酸血症。

生活方式

生活方式首次在新指南中独立成篇。新指南围绕饮食与营养、身体活动、饮酒及肥胖等四大主题提出推荐意见。

饮食与营养：新指南强调健康饮食，缺血性卒中或TIA患者可适度降低钠和增加钾摄入量，有助于降低卒中复发风险。

身体活动：对于mRS评分相对较好的患者应进行有氧运动，对于NIHSS评分5-12分或者mRS评分相对较高的患者应进行适度的体力活动。

饮酒：新指南明确建议缺血性卒中或TIA患者戒酒或减少酒精摄入量。

肥胖：肥胖与卒中密切相关，对于超重和肥胖的患者应通过减重来减少卒中复发风险。

高血压

新指南明确指出血压≥140/90mmHg作为启动降压治疗的切点。新指南推荐：既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后，如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，如无绝对禁忌，可启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

指南中明确指出，对于症状性颅内动脉狭窄的患者，如果非急性期，即血流储备已恢复，此时仍应该给予降压治疗，降压目标值仍然是＜140/90mmHg。如果在疾病超早期，患者存在血流动力学降低，此时应慎重降压。

对于卒中伴高血压的患者，应制定个体化治疗。在降压药物的选择上，推荐ACEI、ARB、CCB和利尿剂。另外指南中强调，除非有强适应证，否则不应使用β受体阻滞剂单药预防卒中复发。

与2014指南相比，新指南新增了二级预防积极的血压控制目标，以降低卒中复发风险：在保持患者可以耐受的情况下，推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张压降至80mmHg以下（Ⅰ级推荐，B级证据）。该推荐源于近年SPS3或者WASID等研究，这些研究表明更加积极的降压，患者卒中复发风险可进一步下降。

高胆固醇血症

新指南指出，LDL-C达标始终是血脂管理的核心。对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDL-C水平≥2.6mmol/L，推荐给予高强度他汀治疗，以降低卒中复发风险。特别是这类患者卒中的病因与大动脉粥样硬化及颅内外大动脉粥样硬化相关时。如果患者使用高强度他汀或者是能耐受的最大剂量他汀治疗LDL-C仍然不达标，此时应联合依折麦布、PCSK9抑制剂。目标是将LDL-C水平控制在1.8mmol/L及以下或将LDL-C水平降低50%及以上，以降低缺血性卒中和心血管事件风险。2020年公布的TST研究表明，对于确诊卒中和TIA的患者，如果把LDL-C降到1.8mmol/L以下，与降到2.3-2.8mmol/L相比较，更低的LDL-C水平可以更加有效的预防缺血性卒中复发和改善临床结局。

新指南指出，对于缺血性卒中/TIA患者在启动他汀治疗4-12周，应对他汀治疗的有效性和安全性进行评估（LDL-C水平、肝转氨酶、肌酶），如果不达标，应及时启动联合治疗。由于长期二级预防是终身事件，所以应该每3-12个月进行一次评估。

指南新增极高危缺血性卒中概念（定义为卒中加上另1个主要ASCVD或卒中加上多个高危因素）。对于极高危缺血性卒中患者，特别已经有明确的颅外内动脉粥样硬化时，为降低卒中复发风险，在使用他汀治疗，一定要做到“5018”，即将LDL-C水平控制在1.8mmol/L及以下或将LDL-C水平降低50%及以上。

另外，新指南强调精细化患者分型，同时强调了需重视依从性，以改善卒中患者临床结局。

血糖

由于HbA1c检测具有操作方便、受应激性高血糖的影响较小等优势，因此新指南推荐卒中急性期应用HbA1c筛查糖尿病前期和糖尿病。

吸烟

新指南中明确指出吸烟与卒中发生和复发密切相关，吸烟可增加卒中及TIA患者的卒中复发风险。新指南推荐：有吸烟史的缺血性卒中或TIA患者均应戒烟（Ⅰ级推荐，A级证据）。无论有无吸烟史，缺血性卒中或TIA患者均应远离吸烟场所，避免被动吸烟（Ⅰ级推荐，B级证据）。

睡眠呼吸暂停

研究显示，70%以上的卒中患者合并睡眠呼吸暂停。因此指南推荐：对于缺血性卒中/TIA患者，根据病情需要可进行临床评估协助诊断睡眠呼吸暂停（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于缺血性卒中/TIA合并睡眠呼吸暂停患者，采用正压通气治疗有助于神经功能恢复及改善睡眠呼吸暂停相关症状（Ⅱ级推荐，B级证据）。

高同型半胱氨酸血症

高同型半胱氨酸血症与卒中及其他血管性疾病的发生风险增高有关，但尚无证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少卒中复发风险。

病因诊断评估

缺血性卒中的病因诊断评估对于指导科学合理的二级预防至关重要，因此与2014版指南相比，新指南首次撰写“病因诊断评估”章节。

病因分类

目前应用最为广泛的缺血性卒中分型是急性卒中治疗Org10172试验（TOAST）分型。但上述分型均忽视了穿支动脉粥样硬化疾病，也均未将大动脉粥样硬化所致缺血性卒中的病理生理机制进一步分类。

中国缺血性卒中亚型（CISS）分型针对上述问题进行了进一步改良。CISS分型不仅有病因诊断，还有发病机制诊断。在病因诊断中将主动脉弓粥样硬化归类到大动脉粥样硬化，使其更加符合真正的病理改变。在病因诊断中提出了穿支动脉疾病，将动脉粥样硬化病变正式引入到穿支动脉的病因诊断中。将大动脉粥样硬化性发病机制区分为能够用现代影像技术识别的载体动脉（斑块或血栓）堵塞穿支、动脉到动脉栓塞、低灌注/栓子清除下降及混合型。上述改良不仅使卒中分型更加符合临床实践，也能通过分型加深对卒中病理生理机制的理解和二级预防的指导。

新指南推荐：对于缺血性卒中或TIA患者，推荐完善病因分型，指导制订卒中二级预防的最佳策略（Ⅰ级推荐，B级证据）。

病因评估相关检查

对于缺血性卒中或TIA患者，推荐CT或MRI检查明确是否有梗死灶及其部位、大小与分布等特征，以协助评估病因。

颅内外血管的评估，尤其是对与梗死相关的载体动脉或近端动脉的评估，对明确缺血性卒中或TIA的病因和干预措施非常重要，检查手段包括MRA、CTA、TCD和颈部血管超声等。对考虑存在颅内外动脉状粥样硬化狭窄的患者，可以选用CTA/MRA。如果存在介入指征，可以完善DSA检查。对于颈动脉狭窄及斑块的评估，一般选用颈部血管彩超。对于需要进行非药物干预的颈动脉狭窄患者，CTA是最具成本效益的检查策略。

对隐源性卒中患者，若有条件行更长时间的心脏节律监测有助于检出心房颤动等心律失常。

通过超声心动图、心脏CT与MRI检查评价心脏结构，有助于发现卵圆孔未闭（PFO）、乳头状弹性纤维瘤、黏液瘤、心内膜炎和心脏附壁血栓等心脏疾病。经胸超声心动图（TTE）检测左心室血栓优于经食道超声心动图（TEE），但TEE在检测左心房血栓、主动脉粥样硬化、人工瓣膜异常、自体瓣膜异常、房间隔异常和心脏肿瘤方面则优于TTE。

血液检测有助于对卒中患者进行危险分层，帮助识别高复发风险的患者。

非心源性缺血性卒中和TIA抗血小板治疗

CHANCE研究表明，对于小卒中/TIA的患者，给予21天双联抗血小板治疗，明显降低了90天卒中复发风险，同时也减少了联合血管事件。新指南推荐：对于非心源性缺血性卒中及TIA患者，推荐给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中及其他心血管事件的发生（Ⅰ级推荐，A级证据）。

CHANCE研究亚组分析显示，中国携带CYP2C19功能缺失等位基因的比例高达58.8%。对于基因缺失的患者，双抗较单抗治疗并不能减少卒中复发风险。2021年CHANCE-2研究为抗血小板领域基因指导下的精准医学治疗带来了循证证据，基于CHANCE-2研究的结果，新指南做出了新推荐。对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，如已完成CYP2C19基因检测，且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗21d，此后继续使用替格瑞洛（90mg，2次/d）单药治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

由于缺血性卒中三联抗血小板治疗与标准治疗相比，未进一步改善预后。基于此，新指南指出：非心源性TIA及缺血性卒中患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷或三联抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

对于颅内外大动脉狭窄的患者，新指南推荐：对发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%~99%）的缺血性卒中或TIA患者，推荐给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d，此后阿司匹林或氯吡格雷单药可作为长期二级预防用药（Ⅱ级推荐，B级证据）。对伴有症状性颅内或颅外动脉狭窄（狭窄率50%~99%）或合并有两个以上危险因素的TIA或非急性缺血性卒中患者，推荐给予西洛他唑，联合阿司匹林或氯吡格雷个体化治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于主动脉弓粥样硬化斑块引起的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗预防卒中复发（Ⅱ级推荐，B级证据）。

药物依从性及长期管理

良好的依从性下可带来患者临床结局的改善。荟萃分析显示，我国卒中患者的总体二级预防药物依从性有待改善，其中降脂药物依从性尤为落后。良好的依从性主要取决于医疗服务体系、医院、医生和患者等因素，需要各方共同协作。

小结

新指南主要是在危险因素控制、病因诊断评估、治疗和医疗服务质量进行系统更新。

• 在血压方面，血压≥140/90mmHg作为启动降压治疗的切点，在保持患者可以耐受的情况下，推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张压降至80mmHg以下。LDL-C达标始终是血脂管理的核心，如果患者使用高强度他汀或者是能耐受的最大剂量他汀仍然不达标情况，此时应联合依折麦布以及PCSK9抑制剂。

• 缺血性卒中的病因诊断评估对于指导科学合理的二级预防至关重要。

• 对CYP2C19功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗21d，此后继续使用替格瑞洛（90mg，2次/d）单药治疗。

• 良好的依从性主要取决于医疗服务体系、医院、医生和患者等因素，需要各方共同协作。