2023-07-13 18:05:28来源：中华内科杂志, 2023, 62(7): 775-784.阅读：29次
系统性红斑狼疮（SLE）好发于育龄期女性。虽然SLE 患者的生育能力与非SLE 同龄女性相比无显著差异，但由于妊娠期性激素水平改变对SLE 病情有不利影响，导致患者妊娠期出现病情复发或加重；同时SLE患者合并的重要脏器损害、自身抗体、药物等多种因素可能影响妊娠期患者及胎儿健康。因此，SLE患者的围妊娠期管理是临床医生无法忽视的重大临床问题之一。那么，从孕前，到妊娠，再到哺乳，在SLE患者的治疗中有哪些禁忌呢？本文将对这一问题做简要解答。
孕前
SLE 患者病情需稳定≥6 个月、口服泼尼松≤15 mg/d（或等效剂量的非含氟类糖皮质激素），而且停用有致畸风险的药物至足够安全的时间后，同时24 h 尿蛋白定量≤0.5 g 且重要脏器无损害，才可以考虑妊娠。
甲氨蝶呤、沙利度胺、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、来氟米特等是有致畸风险的药物，为确保安全，患者在孕前需停用这些药物。具体而言：
甲氨蝶呤：至少提前停用3个月
沙利度胺：至少提前停用3个月
环磷酰胺：存在明确致畸风险，需提前停用3个月
吗替麦考酚酯：存在明确致畸风险，需提前停用3个月
来氟米特：存在明确致畸风险，由于可经肝肠循环再吸收入血，建议应用消胆胺清除（8 g，3次/d，连续11 d）后再停用6个月
与上述有致畸风险的药物不同，糖皮质激素、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司、柳氮磺吡啶、静脉注射人免疫球蛋白、利妥昔单抗和贝利尤单抗在孕前可用。
此外，男性SLE患者在双方备孕期间，可以使用羟氯喹和硫唑嘌呤；基于小样本研究显示，条件允许时应继续使用甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、柳氮磺吡啶、来氟米特、钙调磷酸酶抑制剂和非甾体抗炎药；此外，环磷酰胺至少提前12周停用，沙利度胺至少提前4周停用。
妊娠期
大多数SLE患者在妊娠期仍需要药物治疗以维持病情稳定，同时良好的病情控制对患者和胎儿的结局至关重要。但妊娠期使用一些药物存在安全性风险，因此需要慎重选用药物。
现有研究明确在妊娠期存在致畸风险的药物包括甲氨蝶呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯和来氟米特，因此妊娠期应禁用。
对于糖皮质激素、羟氯喹和硫唑嘌呤等药物，现有研究未提示其增加致畸风险，因此可用于妊娠期人群。具体而言：
糖皮质激素：在妊娠期应维持最小有效剂量
羟氯喹：妊娠期全程可用
硫唑嘌呤：妊娠期全程可用，最大剂量2 mg/kg/d
环孢素A：妊娠期全程可用最小有效剂量
他克莫司：妊娠期全程可用最小有效剂量
柳氮磺吡啶：每日最大剂量2 g，需补充叶酸每日5 mg
利妥昔单抗：特殊情况下孕早期可使用；孕中晚期避免使用，以防导致胎儿B细胞缺乏等风险
贝利尤单抗：虽然现有证据未提示增加致畸风险，但由于证据有限，建议妊娠期停用
除了用药禁忌之外，为了更好地预测和管理SLE疾病活动，美国风湿病学会生殖健康指导（ACR RHG）强烈建议孕妇至少每三个月进行一次系统评估，包括临床和实验室检查。具体检查项目应包括抗Ro/SSA抗体、抗La/SSB抗体和抗磷脂抗体（aPLs），以及全血细胞计数、尿液分析、尿蛋白、肌酐、抗双链DNA抗体、补体3和补体4水平。同时，SLE患者如妊娠期出现疾病活动，需积极控制病情，可考虑增加糖皮质激素剂量及联合妊娠期安全的免疫抑制剂治疗，必要时需考虑终止妊娠。
哺乳期
一般来说，在SLE 患者本人愿意且无禁忌的情况下，鼓励SLE 患者哺乳。然而，SLE患者产后有疾病复发风险，所以产后仍继续使用哺乳期可用的药物来维持病情稳定。
哺乳期，应避免使用甲氨蝶呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、来氟米特、利妥昔单抗和贝利尤单抗，可以使用糖皮质激素、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司、柳氮磺吡啶和钙调磷酸酶抑制剂。其中，对于糖皮质激素，应维持最小有效剂量；如剂量大于每日20 mg，需在服药后4 h内避免哺乳，并将乳汁弃去，减少婴儿摄入药物。对于柳氮磺吡啶每日最大剂量2 g，需补充叶酸每日5 mg，避免婴儿叶酸缺乏；由于早产儿可能存在葡萄糖‐6‐磷酸脱氢酶缺乏症，或有明确葡萄糖‐6‐磷酸脱氢酶缺乏症的新生儿，建议避免使用。
参考文献：
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