主任提问：胺碘酮诱导的甲状腺损伤分为哪些类型？如何鉴别与治疗？

作者：蓝鲸晓虎

     甲状腺激素调控机体的新陈代谢，调节机体的生长、发育。多种内、外因素可影响甲状腺组织、干扰甲状腺功能，引发各种甲状腺疾病。多种药物，如贝沙罗汀、利福平、阿仑单抗、干扰素α、胺碘酮和酪氨酸激酶抑制剂均可引发多种药源性甲状腺疾病，包括中枢性甲状腺功能减退症、原发性临床和亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症和自身免疫性和损伤性甲状腺炎。

让我们来看一个病例：

患者，男，72岁，既往10个月前因“急性心肌梗死”住我院行经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）及支架置入术，出院后有频发室性早搏，于门诊就诊时予胺碘酮 0.2g，每日2次，口服治疗。服用8个月后（期间曾同时服用阿司匹林，硝酸异山梨酯），出现食欲缺乏、纳差、恶心等症状。此次因突发喘憋、心悸、夜间阵发性呼吸困难来我院急诊，以“急性左心衰”收入急诊监护病房。入院后经过常规强心、利尿、扩冠治疗后，心衰症状明显好转，但入院后仍出现纳差、恶心、并呕吐胃内容物等症状。

入院查体：神清，T 36.4℃，P 56次/分，R20次/分，BP 120/70 mmHg，甲状腺无肿大，无震颤及血管杂音，眼征阴性，双肺可闻及散在干、湿音，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

心电图示：Ⅰ°房室传导阻滞、Q-T 间期延长达0.44s、窦性心动过缓。

查甲状腺功能：FT4 31 pmol/L，TT3 344 ng/dL，均明显高于正常值，fT3，TSH 正常。查甲状腺球蛋白（TRA）和抗甲状腺微粒体抗体蛋白（TMA）均正常。

立即停用胺碘酮，并予丙基硫氧嘧啶50mg 每日3次，口服治疗，3d后症状完全消失，10d后复查FT4，TT3均恢复正常，心电图示Ⅰ°房室传导阻滞、Q-T间期延长、窦性心动过缓均消失。遂停丙基硫氧嘧啶。

胺碘酮是当前最常用的广谱抗心律失常药物，其主体效应为阻断钾通道延长心肌细胞动作电位时程的Ⅲ类抗心律失常药物，兼有不同程度的Ⅰ、Ⅱ及Ⅳ类抗心律失常药物效应，临床上广泛应用于室上性和室性心律失常的治疗。

胺碘酮是如何导致甲状腺损伤的？

胺碘酮分子结构与甲状腺激素中的三碘甲腺原氨酸（T3）、四碘甲腺原氨酸（T4）相似，每分子胺碘酮含两个碘原子，占其质量的37.5%，其中10%约可解离成游离碘。每200mg胺碘酮中含75 mg有机碘，胺碘酮通常用量为100-600 mg/d，相当于摄入3-18mg/d游离碘，而日常推荐摄碘量仅为0.15-0.30 mg/d。胺碘酮在人体内具有很长的清除半衰期（胺碘酮10～40 d，去乙胺碘酮27～57 d），较大的分布容积（38～106 L /kg）和分布范围，尤其易在脂肪组织、肺脏及甲状腺等组织中浓聚。

甲状腺是碘的有效“收集器”。碘通过甲状腺细胞的基底外膜被摄取，转运到细胞顶缘，最后到达滤泡腔。胺碘酮长期应用可影响甲状腺激素代谢而诱发甲状腺功能异常，包括胺碘酮诱发甲状腺功能亢进症（AIT）和胺碘酮诱发甲状腺功能减退症（AIH）。AIT可分为两型：Ⅰ型AIT（AIT1）系血循环中高浓度碘致甲状腺激素合成增多；Ⅱ型AIT（AIT2）缘于甲状腺炎或甲状腺滤泡细胞破坏使甲状腺激素释放增多；部分患者表现为混合型AIT。

1.AIT

AIT患者都可表现出体质量减轻､震颤､心悸､房颤､出汗等症状｡根据甲状腺激素浓度升高和TSH水平降低可以诊断AIT，但区分AIT1和AIT2以选择合适的治疗方法往往具有挑战性｡AIT1是胺碘酮高碘负荷引起的碘诱导甲状腺机能亢进的一种形式，而AIT2是药物诱导的破坏性甲状腺炎｡也有混合形式，即两种致病机制共同导致的甲状腺功能障碍｡AIT1涉及过量的甲状腺激素，而AIT2 通常发生在甲状腺正常而无甲状腺自身免疫症状的患者｡

AIT的诊断需要满足使用胺碘酮时间至少持续2个月。超声检查和使用高锝酸盐或放射性碘同位素的放射性核素显像是甲状腺功能亢进诊断中必不可少的手段。彩色血流多普勒超声显示AIT1血供增加而AIT2血供缺乏｡甲状腺放射性碘摄取值在AIT1中可升高/降低，在AIT2中呈降低｡

➤AIT1诊断标准：超声检查甲状腺体积或结节增大；彩色多普勒超声（CFDS）时血管供应增加（Ⅰ~Ⅲ型）；99m-STS示踪剂摄取增多｡

➤AIT2诊断标准：甲状腺体积正常或轻微增大，无结节；CFDS上无高血供（0型）；99m-STS时甲状腺未显影｡

➤AIT的分型鉴别见下表所示：

表1. 1型和2型AIT的鉴别

2.AIH

胺碘酮相关AIH临床症状与其他原因所致AIH并无区别，可出现低代谢症状，如乏力､怕冷､浮肿､食欲减退､便秘､睡觉打鼾､皮肤粗糙等，还会表现为体质量增加､黏液性水肿､贫血等｡症状较为严重时会出现心包积液甚至昏迷，有少部分患者还会出现精神症状，如抑郁或精神分裂症｡实验室检查FT4水平降低，TSH水平升高｡对于老年患者，不能只通过临床表现及血FT4水平来诊断，还要结合TSH水平。

治疗要点

1.AIT

I型甲状腺毒症患者需要停用胺碘酮，不然就需要使用大剂量硫脲类药物控制甲状腺毒症，硫脲类药物治疗效果不佳可采用次氯酸盐治疗，必要时需要行甲状腺切除或放射碘治疗。

II型甲状腺毒症者需要使用糖皮质激素治疗。

有些患者呈两种类型的混合型状态或临床上难于区分二者时，需要硫脲类和糖皮质激素联合治疗。

甲状腺功能恢复正常后，AIT2患者无需治疗，而AIT1患者应进行甲状腺切除术或放射性碘治疗｡近期研究表明，AIT2患者可以继续使用胺碘酮｡而对于AIT1患者，建议中断胺碘酮治疗，以减轻AIT复发的风险｡AIT1得到控制后，甲状腺切除术后允许重新使用胺碘酮｡混合形式的AIT可用硫胺处理｡如果诊断不确定，可以从一开始就添加口服糖皮质激素，如果单独服用硫胺反应不佳，可以在几周后添加激素｡

2.AIH

TSH升高是AIH最早出现的指标，服用胺碘酮之前，需检测患者基础TSH水平。当TSH＞10μg/ml时，即使患者无临床症状也需临床干预，通常应用甲状腺素替代治疗。若停用胺碘酮，约60%的患者在3个月左右可恢复甲状腺功能，而部分患者仍存在甲状腺功能减退，尤其是既往有自身免疫性甲状腺疾病的患者。

若患者由于心律失常不能停用胺碘酮治疗，可同时进行甲状腺素替代治疗，且不影响胺碘酮的抗心律失常作用。甲状腺素片从小剂量（25-50μg/d）开始，逐渐增加剂量使血清FT4和FT3水平正常化。由于患者有基础心脏病，TSH调整至正常值上1/3范围内较为合理。

在没有自身免疫性甲状腺疾病时，AIH往往是自限性的，在替代治疗6-12周后需重新评估甲状腺功能，以明确是否继续用药。甲状腺相关抗体阳性的亚临床甲状腺功能减退可发展为临床甲状腺功能减退一旦发现，立即替代治疗。甲状腺相关抗体阴性但有症状者，应替代治疗3个月后重新评估症状。

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