ERA/ESPEN 欧洲权威机构揭示老年CKD患者的最佳饮食方案

    随着社会的发展和医疗技术的进步，我国老年人口占比逐渐增多。与年轻人相比，老年人群发生慢性肾脏病（CKD）的风险较高。有研究表明，约30%的老年人群患有CKD，或处于CKD的高风险人群。然而，老年人群的代谢、生理病理情况和年轻人群有较大差异，因此普通人群的营养建议可能不适用于老年CKD患者。那么，如何给予老年CKD患者最佳的饮食建议呢？

    近期，欧洲肾脏病学会（ERA）和欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）共同发布了老年CKD患者的营养治疗建议，以供广大临床工作者参考。本文分为3个部分，分别为现有评估方法的不足、饮食建议和具体病例讲解。

现有评估方法的不足

1.单纯年龄评估方法的不足

随着时代的发展，人们对“老年”的定义也有所不同。在1995年，人们认为＞60岁的人被称为老人，而2019年，关于老人的最新定义为65~74岁为“低龄老人（Young-Old）”、75~84岁为“年长老人（old-old）”，＞84岁的为“高龄老人（oldest-old）”。虽然，仅用年龄评估的方法具有较为简单、客观、高重复性的优点，但是，仅用年龄评估却并不能反应患者的状况，如遗传信息、生活方式以及合并症。这些状况可以直接影响患者的营养状况，例如，非传染性疾病及其并发症会影响患者的营养状态，其发生营养不良的风险较高。总的来说，年龄是评估患者重要手段，但需结合其他检查信息。

2.单纯CKD评估方法的不足

众所周知，随着年龄增加，肾功能会逐渐下降。因此，对于老年CKD的标准，目前有两种意见。第一种意见认为，估算肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min/1.73㎡是CKD的金标准，且独立于年龄；第二种意见认为，老年人的eGFR阈值应该更低，应结合年龄、性别形成梯度管理。目前，大部分指南采用的是第一种理论，即无论患者年龄，一旦eGFR＜60ml/min/1.73㎡则应立即采用低蛋白饮食，以推迟透析和预防CKD相关并发症。

然而，第一种理论并非完美，它无法区分肾功能较为稳定的患者和疾病进展较快的患者。在CKD 3期，上述两种患者各占比一半，其所需管理也不尽相同。因此，和年龄评估一致，单纯的肾功能有其缺陷性，需结合其他检查手段。

3.营养状态评估方法的不足

在CKD和其他慢性疾病患者中，炎症较为常见。而炎症可以诱导肌肉分解代谢和厌食的发生，因此，在这些患者中，营养不良和蛋白质能量消耗（PEW）的发生风险较高。不过，需值得注意的是营养不良不等同于PEW，它们之间的差异可见表1。对于临床工作者而言，明确患者的营养状态是及其重要的，这可能会影响后续营养干预或治疗方案的决策。

表1 营养不良与PEW

备注：BMI为身体质量指数

值得注意的，老年人群发生肌少症的风险较高，而CKD会加剧这一风险。在一项针对老年人群的纵向研究发现，老年人群的肌肉会以每年5%的速率下降，肌肉功能下降更为迅速。在CKD患者中，不仅可能出现肌少症，也可能出现肌肉减少性肥胖。肌肉减少性肥胖的患病率与年龄增加、慢性疾病相关，并在CKD各分期被广泛发现。

然而，单纯营养状态评估却容易忽视患者的疾病状态（CKD）、年龄以及其他合并症。

总的来说，专家认为，运用单一方法/维度对老年CKD患者评估是一种不严谨，不科学的评估方式，应该根据患者的综合状态，对其全面评估。

饮食建议

1.饮食建议的冲突

目前，关于老年人群和老年CKD人群的最佳饮食干预方案在指南与专家共识之间以及指南和临床实践方面还存在较大争议。

首先，指南与专家共识之间存在较大差异。目前，大部分指南推荐，成人每日推荐的蛋白质摄入量为0.8g/kg。而在老年人群中，建议蛋白质的摄入量为1.0g/kg。值得注意的是，越来越多的指南建议，每日蛋白质摄入量应为1.0~1.2g/kg。对于老年肾移植受者，其每日蛋白质摄入量应在1.2~1.5g/kg之间。但对于CKD患者，每日蛋白质摄入量不超过0.8g/kg，而且并没有老年CKD患者的最佳蛋白质摄入量。若考虑患者的“老年”特征，则每日蛋白质摄入量应为1.0~1.2g/kg；若考虑“CKD”特征，则每日蛋白质摄入量不超过0.8g/kg。

其次，在临床实践中，老年CKD患者似乎无法严格遵守每日蛋白质摄入量不超过0.8g/kg的建议。在法国的一项研究中发现，在90岁以上的透析/CKD患者中，只有12%的患者，每日蛋白质摄入量＜0.8g/kg。

2.具体饮食建议

总的来说，饮食建议互有冲突与老年CKD患者的特殊需求有关。简而言之，影响老年CKD患者饮食干预的因素有2点，“老年”或“CKD”特征。那么，患者应该接受“老年”饮食建议还是“CKD”饮食建议呢？专家对此进行了相关建议：

接受CKD饮食建议的因素：

以下情况表明，患者更应接受CKD饮食建议：

①晚期CKD（如CKD 4~5期）；

②无明确诱因的快速CKD进展；

③尿毒症症状较为明显，或患者希望推迟透析；

④营养状况良好。

接受老年饮食建议的因素：

以下情况表明，患者更应接受老年饮食建议：

①患者合并有营养不良或PEW；

②CKD前期（如 CKD 3a-3b期）；

③CKD无进展或进展较慢；

⑤预期寿命较短（如恶性肿瘤）。

专家建议，根据以下流程图（图1）对患者的饮食进行管理，并定期评估患者的肾功能、营养状态、预期寿命、饮食结构等。评估后，设定每日热量、蛋白质摄入量，并定期随访观察。营养治疗的目标为延迟或避免透析、改善生活质量、减少住院以及死亡风险。如果没有达到上述目标，则应再次进行评估，并改变患者的营养治疗方案。

图1 老年CKD患者营养治疗流程图

病例讲解

纸上得来终觉浅，专家通过四个病例帮助大家理解上述建议的精神。

病例1  

病例简介：

患者，男性，90岁，因肌肉疼痛服用5mg糖皮质激素。目前，因行动受限导致体重增加。患者70岁时肌酐为1.1mg/dL，89岁时为1.45mg/dL，90岁时为1.5mg/dL，eGFR为40ml/min/1.73㎡，无蛋白尿。

查体：体重82kg，身高174cm，身体质量指数（BMI）27kg/㎡

病史：患者接受小剂量β受体阻滞剂治疗，血压正常。既往支架植入术和主动脉瓣置换术史；lgA单克隆丙种球蛋白病，已稳定。

实验室检查：血红蛋白12g/dL、总蛋白6.8g/dL，白蛋白4g/dL，PTH正常。

营养摄入：每日蛋白质摄入量0.9~1.1g/kg。

那么，这位患者应该是CKD优先还是年龄优先？

答案：

年龄优先。

解析：

患者处于CKD 3b期，年龄较大，且CKD进展非常缓慢，出现快速进展的风险较低。此外，长期服用糖皮质激素需要保证蛋白质摄入。然而，该患者的健康状态依然较为脆弱，需加强监测。

具体建议：

不限制蛋白质摄入，每年至少评估3次营养状态和肾功能。在注意营养摄入的同事，加强运动。

病例2

病例简介：

患者，女，84岁。eGFR＜15ml/min/1.73㎡。有40年IgA肾病病史，BMI为21kg/㎡，患有高血压。白蛋白水平3.5g/dL，每日蛋白质摄入量为1.2g/kg。

主诉：不愿意开始透析治疗。

那么，这位患者应该是CKD优先还是年龄优先？

答案：

CKD优先。

解析：

该患者为CKD 5期患者，虽然肾病进展缓慢，但可逆性较低。患者不愿开始透析，则意味着现在的饮食模式需要改善，应以延缓CKD进展，避免透析为主要目标。

具体建议：

严格限制蛋白质摄入量，每月评测1次肌肉质量和肌肉功能，并提高体力活动水平。

病例3

病例简介：

患者，79岁，女性。患有高血压、高血脂（正在治疗）、胆结石术后转诊，eGFR为20ml/min/1.73㎡，术前eGFR为27ml/min/1.73㎡。术后并发脓毒症，导致急性肾损伤（AKI），住院期间患者体重下降10kg，出现肌少症。

实验室检查：尿素 220mg/dL，血红蛋白9.8g/dL、总蛋白6.0g/dL，磷酸盐超过正常水平，血钙正常，PTH 150pg/ml，碳酸氢盐16mEq/L（代谢性酸中毒）。

超声检查，肾脏纵向大小分别为9.0和8.9cm，边缘规则，阻力指数较高（右：0.95，左：0.96），提示肾脏血管硬化。

患者正在服用2种口服营养补剂，总计补充20g蛋白质和400K的热量。患者很少吃食物，对食物感到恶心。

那么，这位患者应该是CKD优先还是年龄优先？

答案：

CKD优先。

解析：

该患者是一个新确诊的CKD 4期患者。事实上，CKD 晚期确诊很常见，特别是对于生活在偏远地区或农村的患者而言，他们可能从未接受过肾内科医生的检查。鉴于这患者情况，应该设计短期和长期目标。短期目标为维持现有营养状况，长期目标为调整饮食，以适应CKD。

具体建议：

首先，应减少PEW，让患者充分补充能量，并停止富含蛋白质的营养补剂。当患者能量摄入达标后，控制蛋白质摄入量，即＜0.8g/kg/d。建议添加酮酸和氨基酸混合物的营养补给。

病例4

病例简介：

患者，男性，90岁。营养状况良好，患者eGFR为6ml/min/1.73㎡，接受增量透析治疗（每周1次血液透析）。随着疾病进展，容量管理不佳，因脱水或超负荷频繁住院。因此，近期开始接受规律血液透析（每周3次血液透析）。

患者在增量透析治疗期间，为避免血液透析，行极低蛋白饮食（0.6g/kg/d）2年，依从性较高（蛋白质摄入量通常＜0.8g/kg/d），能量摄入充足。接受钙离子通道阻滞剂后，患者血压稳定。

近期开始规律血液透析后，患者自发增加了蛋白质摄入量，达1g/kg/d。

那么，这位患者应该是CKD优先还是年龄优先？

答案：

CKD优先。

解析：

这是一例CKD 5期患者。目前指南建议，开始规律血液透析治疗后，患者蛋白质摄入量可以提高，但没有专门针对透析患者的饮食建议。因此该患者的饮食建议需个体化调整。

具体建议：

由于该患者已适应低蛋白饮食，因此可以建议患者在透析前一日不限制蛋白质摄入量，而在其他时期限制蛋白质摄入量。在该病例中，考虑到患者的年龄、预期寿命以及临床目标，因此无需纠正患者的饮食。