专家点评：KDIGO肾小球疾病指南中的LN与抗GBM病章节

     近两年来，肾小球疾病领域取得了许多新的进展，然而这些进展尚未被纳入于2021年发布的KDIGO肾小球疾病指南中。为了更新指南内容，KDOQI的专家们于2023年6月对每一种疾病都进行了评论与建议，这些评论和建议不仅涵盖了KDIGO指南中的原有指导意见，还新增了一些内容，以反映领域中的新进展。同时，专家们还针对当前临床实践中的问题，提出了相应的解决方案。

本文筛选出关于狼疮肾炎（LN）和抗肾小球基底膜（GBM）病的相关意见，以飨读者。

 

狼疮肾炎 

LN的诊断较为简单，但其治疗较为复杂，本章节分为LN的诊断、SLE的治疗、I/II型LN治疗、III/IV型LN治疗、IV型LN治疗、V型LN治疗以及特殊情况。

01.诊断

专家建议：

专家基本同意关于狼疮肾炎诊断流程的建议（图1）。然而，在蛋白尿和肾活检关系方面有不同看法。既往研究表明，在尿蛋白肌酐比（UPCR）＜1g/g的系统性红斑狼疮（SLE）患者中，92%患者的肾活检结果为LN。而最近的一项研究发现，在24h蛋白尿＜0.5g和0.25g的SLE患者中，分别有85%和75%患者的肾活检结果显示为LN，分型为III型、IV型或III/IV型。因此，专家建议，应对SLE疾病活动较高人群，如持续性血尿患者进行肾活检，而非仅关注UPCR或24h蛋白尿水平。

 

图1 狼疮肾炎诊断流程图

 

02.SLE治疗

 

KDIGO指南建议：

①SLE患者，包括LN患者，除非有禁忌症，否则应使用羟氯喹等抗疟药进行治疗（1C）。

 

专家建议：

抗疟药可减少SLE的发作风险，且对肾脏有益。推荐起始剂量为6.5mg/kg，最大剂量不超过400mg/d。维持剂量为4~5mg/kg，建议最大剂量为5mg/kg/d。

 

KDIGO指南建议：

②所有SLE或LN患者均需要考虑各种辅助疗法，以减轻并发症。

专家建议：

由于SLE患者会接受免疫抑制治疗，因此患者极易发生感染、寄生虫寄生等并发症。目前的数据显示，仅接受环磷酰胺治疗的患者发生并发症的风险较低（0.1588%），而接受泼尼松≥20mg/d联合环磷酰胺治疗1个月以上的患者，其发生合并症的风险较高，更需要辅助疗法。

03.I型和II型LN治疗

 

专家建议：

专家同意KDIGO指南对I/II型LN患者的管理（图2）。同时，对于非肾病范围的蛋白尿患者的监测提出了新的建议。许多研究显示I/II型LN患者可能会在诊断后的1~5年内发生重要变化。因此，I/II型非肾病范围的LN患者无需接受免疫抑制治疗，但是其监测密度需增加。

 

图2 I/II型LN患者管理

 

04.III/IV型LN起始治疗

 

KDIGO指南建议：

①建议III或IV型LN患者的起始治疗方案为糖皮质激素联合低剂量环磷酰胺或霉酚酸类似物（MPAA），静注给药。

 

专家建议：

专家基本同意上述观点，但对低剂量环磷酰胺或MPAA的使用有不同意见。在美国，大剂量或低剂量环磷酰胺和MPAA都可以降低LN患者的复发风险，并保留患者肾功能。此外，口服环磷酰胺也对活动性LN有效，且比静注便宜。鉴于此，专家认为应将“低剂量”和“静注给药”删除，剂量和给药方式应个体化调整。

 

KDIGO指南建议：

②在活动性LN患者的初始治疗过程中，当肾内和肾外疾病表现均有满意疗效时，可考虑在短程甲泼尼龙冲击治疗后，接受减量糖皮质激素治疗。

 

专家建议:

基于最近已发表的文献，糖皮质激素可以显著改善LN患者的炎症和生存率，但是长期、大剂量使用则可能导致不良事件发生风险显著升高。因此，专家建议，短程甲泼尼龙冲击治疗（静注最佳）后，应快速减量，并使用口服类糖皮质激素。

 

KDIGO指南建议：

③初始治疗采用三联免疫抑制方案，即他克莫司或环孢素、减量MPAA联合糖皮质激素。此方案更适用于不耐受标准剂量MPAA或不耐受环磷酰胺的患者。

 

专家建议:

提示，基于现有证据，此方案可能更适用于亚洲/中国人群（该治疗的证据基于中国人群研究）。

 

KDIGO指南建议：

④对于基线估算肾小球滤过率（eGFR）≥45ml/min/1.73㎡的患者，可加用voclosporin、MPAA联合糖皮质激素作为初始治疗，并维持1年。

 

专家建议：

近期，voclosporin已被FDA批准用于治疗LN。与其他钙神经蛋白抑制剂（CNI）相比，voclosporin不易在机体蓄积。因此，对于接受voclosporin治疗的患者而言，无需频繁的药物监测。

 

KDIGO指南建议：

⑤靶向淋巴细胞的生物制剂在LN的治疗之中有新的作用。活动性LN的标准治疗方案中可加入贝利尤单抗。对于持续活动或反复发作的LN患者，可使用利妥昔单抗。

 

专家建议：

B细胞耗竭疗法将会是LN治疗中重要的辅助疗法。然而，由于贝利尤单抗和利妥昔单抗的可及性和费用的问题，导致部分患者使用传统疗法的可行性更高。

 

05.III/IV型LN维持治疗

 

KDIGO指南建议：

①在完成初始治疗后，应接受MPAA维持治疗。

 

专家建议：

除了MPAA外，硫唑嘌呤也是一种合理的替代药物。

 

KDIGO指南建议：

②若MPAA或硫唑嘌呤无法使用或疗效不佳，则可考虑CNI和咪唑立宾。

 

专家建议：

与CNI单药治疗相比， CNI联合低剂量MPAA似乎是更合理的选择。

 

06.V型LN治疗

 

专家建议：

目前，单纯的V型LN患者较少，数据量较少，也不清楚它的最佳治疗方式。仅基于现有数据，专家认为对于低水平蛋白尿患者，则应根据肾外表现进行治疗方案选择，而具有较高蛋白尿水平，合并肾病综合征的患者，则需要使用糖皮质激素。

 

07.特殊情况

 

KDIGO指南建议：

①对于LN复发患者，则应选择其他起始一线治疗方案，如环磷酰胺。

 

专家建议：

如果最初接受的治疗方案为环磷酰胺，则复发后应采用其他一线方案。

 

KDIGO指南建议：

②活动性LN患者、接受潜在致畸药物以及转为非活动性LN后的6个月内避免妊娠。

 

专家建议：

活动性LN与孕妇和胎儿不良结局发生风险增加相关，医生应做好生育建议的准备。

 

抗GBM病 

 

关于抗GBM病的建议分为诊断和治疗两大部分。

 

01.诊断

 

KDIGO指南建议：

对于所有疑似急进性肾小球肾炎（RPGN）患者应立即开展抗GBM并治疗。

 

专家建议：

RPGN患者都应接受抗GBM抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）检查，但有10%的抗GBM病患者的抗GBM抗体呈假阴性。因此，在安全、可行的情况下，疑似抗GBM病患者应接受肾活检。

 

02.治疗

 

KDIGO指南建议：

①除了确诊时接受血透治疗、肾活检检出100%新月体或＞50%的肾小球硬化患者外，其余没有肺出血的抗GBM病患者初始治疗方案为环磷酰胺、糖皮质激素联合血浆置换。

 

专家建议：

目前，抗GBM病无高质量的研究，这条建议的基础是基于低质量研究。然而，由于抗GBM病是一种罕见疾病且死亡率较高（部分患者未经确诊就已死亡），因此，不太可能有高质量的随机临床对照研究结果问世。此外，专家提示，该病非透析患者的肌酐即便＞5.7mg/dL，也可以因免疫抑制疗法获益。值得注意的是，血浆置换联合糖皮质激素可使抗体水平在6h内迅速下降，6个月内无透析生存率为67%。

 

KDIGO指南建议：

②如果怀疑患者患有抗GBM病，即使尚未确诊，也应立即起始治疗。

 

专家建议：

起始治疗应是血浆置换，该疗法可快速清除致病抗体，提高肾脏存活率。如果患者有肺泡出血，或近期接受过肾活检，则需补充新鲜冰冻血液。免疫抑制疗法应在确诊后起始，或至少排除患者存在感染。

 

KDIGO指南建议：

③患者应接受血浆置换治疗，直至抗GBM抗体检查为阴性。

 

专家建议：

提示，抗GBM抗体检查连续2次阴性后，方可停止血浆置换治疗。

 

KDIGO指南建议：

④环磷酰胺应持续治疗2~3个月，糖皮质激素持续治疗6个月。

 

专家建议：

口服环磷酰胺，剂量为2~3mg/kg，持续2~3个月。需根据患者eGFR的变化趋势（降低）和年龄调整剂量。泼尼松剂量应＜20mg/d。值得注意的是，在口服环磷酰胺期间，应持续使用甲氧苄啶-磺胺甲恶唑，以预防肺部感染。

 

KDIGO指南建议：

⑤抗GBM病无需维持性治疗。

 

专家建议：

抗GBM病复发率＜5%，的确无需维持性治疗，但是碳氢化合物暴露会增加患者复发的风险，因此强烈建议戒烟。