最新综述 | 探讨ANCA相关性血管炎的维持治疗：五问五答

ANCA相关性血管炎（AAV）分为三种不同的临床综合征，包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。在过去的几十年里，其治疗有所改善，但治疗的首要原则并没有随着时间的推移而改变：先诱导疾病缓解，然后进行维持治疗。

诱导缓解多采用糖皮质激素和免疫抑制剂的组合（重症用环磷酰胺，病情较轻用甲氨蝶呤），利妥昔单抗的出现在很大程度上取代了上述传统用药。复发是影响患者长期预后的重要因素之一，因此诱导缓解后的维持缓解治疗同样重要。本文将归纳汇总现有研究成果，集中讨论AAV的维持缓解治疗。

1.当糖皮质激素联用利妥昔单抗实现缓解后，是否需要维持治疗?

需要维持缓解治疗来预防AAV的复发。

AAV的复发率较高。在一项研究中，AAV患者从环磷酰胺诱导缓解治疗换用硫唑嘌呤维持治疗，或从利妥昔单抗诱导缓解治疗换用安慰剂，在18个月时，两组的无复发生存率相当，复发率约为40%。这些极高的复发率促使临床医生寻找有效的AAV维持缓解方案。

关于维持治疗，不使用免疫抑制剂维持缓解，而是在出现复发症状时再进行治疗，或是一种选择。但这种做法的风险较高，因为目前仍没有可靠的临床或生物学标志物来预测复发的严重程度和时间。

2.GPA和MPA有效的维持治疗方案是什么?

利妥昔单抗是GPA和MPA最为有效的维持治疗药物。

美国风湿病学会（ACR）/血管炎基金会的建议是：对于经环磷酰胺或利妥昔单抗治疗实现缓解的重症GPA/MPA患者，有条件地推荐使用利妥昔单抗维持缓解，而不是甲氨蝶呤或硫唑嘌呤；甲氨蝶呤和硫唑嘌呤维持缓解疗效相当。但硫唑嘌呤优于吗替麦考酚酯，因为在研究中吗替麦考酚酯治疗下的复发率高于硫唑嘌呤。

MAINRITSAN试验和RITAZAREM试验均验证了利妥昔单抗作为维持治疗的疗效，但两项研究中的利妥昔单抗剂量有所不同，分别为每6个月输注500mg和每4个月输注1g。鉴于目前尚无临床试验表明增加利妥昔单抗剂量会增强治疗应答，并且治疗带来的深度且持久的免疫抑制可能导致严重的感染性不良事件，研究者更倾向于MAINRITSAN试验中的利妥昔单抗用药方案（每6个月输注500mg）作为维持治疗。

3.哪些治疗不再适用于MPA和GPA的维持缓解治疗？

吗替麦考酚酯：一项前瞻性研究表明，该药物作为维持治疗的疗效不如硫唑嘌呤，只有在其他药物无效、禁忌或造成重大不良事件时才适用。

环磷酰胺：口服或静脉注射环磷酰胺也不用于维持，因为长期使用时其毒性较高。欧洲血管炎学会（EUVAS）组织的前瞻性试验表明，硫唑嘌呤与环磷酰胺在维持MPA和GPA缓解方面同样有效，并且环磷酰胺应仅用于诱导缓解治疗且应持续约3个月。

血浆置换：该治疗从未被推荐用于维持缓解治疗，其疗效短暂且无法预防复发。

奥马珠单抗：其用于EGPA的适应症比较局限，仅限于IgE水平高的患者亚群。

此外，静脉注射免疫球蛋白和α干扰素也不适用于维持缓解治疗。

4.EGPA的维持治疗有哪些？

美泊利珠单抗可预防EGPA复发，并促进糖皮质减量和停用。

对于EGPA，维持缓解治疗通常选用甲氨蝶呤或硫唑嘌呤，以及吸入或口服糖皮质及激素。当患者最初患有严重血管炎（FFS≥1）时，维持缓解治疗建议使用免疫抑制剂；当FFS=0时，单独使用糖皮质激素通常足以控制疾病。然而，尚未证明免疫抑制剂可以预防复发或有助于减少糖皮质激素剂量。

事实上，临床医生往往因无法减少糖皮质激素而陷入“困境”。随着生物制剂的出现，这类药物也被尝试用于EGPA的维持缓解治疗。就利妥昔单抗而言，仅对一小部分回顾性研究提示有效；所幸，研究提示美泊利珠单抗或是EGPA维持缓解治疗的潜在选择：可预防复发，并有助于糖皮质激素减量和停用。

5.维持缓解治疗的同时，是否需要其他治疗？

需要对感染采取预防措施，只有当免疫重建后才可停止。

肺孢子虫肺炎可以通过预防性使用磺胺甲噁唑-甲氧苄啶进行预防。自从开始预防性治疗以来，肺孢子虫肺炎发病率有所下降，但并未消失，可见于1%~3%的血管炎患者中。磺胺甲噁唑-甲氧苄啶是预防性用药，直到有证据表明机体免疫重建方可停用。同时，对于肺结核或其他分枝杆菌感染等，也需要采取相应的预防措施。

此外，应鼓励患者积极接种疫苗。在使用免疫抑制剂时，鉴于潜在感染的风险增加，更推荐接种流感和肺炎链球菌的灭活疫苗。最后，应鼓励患者避免吸烟或戒烟。

参考文献：Guillevin L. Advances in the maintenance of ANCA vasculitis remission. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2023 Jul 3:101842. doi: 10.1016/j.berh.2023.101842. Epub ahead of print. PMID: 37407419.