TFR大家谈 | 俞康教授：TKI治疗期间应定期监测并评估治疗反应，及时调整治疗方案

酪氨酸激酶抑制剂（TKI）革命性地改变了慢性髓性白血病（CML）的传统药物治疗策略，使得越来越多的CML患者通过治疗获得了稳定的深层分子学反应。但仍有部分患者因依从性欠佳、TKI耐药等因素未能实现预期的治疗目标，发生疾病进展。因此，在TKI治疗过程中，对患者进行定期监测对于及时识别耐药/复发患者、掌握患者用药情况等具有重要意义，有利于患者长期获益。基于此，医脉通特邀温州医科大学附属第一医院俞康教授接受采访， 分享CML患者的治疗监测及药物调整等临床经验。

医脉通：经TKI治疗后，多数CML患者的病情能得到较好控制，但仍有部分患者疾病复发或进展，综合评估TKI疗效，及时发现患者的病情恶化极其重要。在您看来，可以从哪些方面对CML患者进行疗效评估呢？

俞康 教授

既往CML患者的治疗选择较少，而且造血干细胞移植以外的治疗手段如干扰素疗效较差。TKI药物的问世，使得CML患者的预期寿命（10年生存率达85%~90%）接近正常人群。然而，CML治疗时间较长，药物疗效受多方面的因素影响。因此，定期疗效监测对患者的长期生存具有重要意义。TKI治疗期间的监测一般在门诊进行，包括血液学、细胞遗传学、分子学和ABL激酶区突变反应分析。其中，血液学监测包括血细胞计数（白细胞、红细胞、血小板、原始细胞数量等）和外周血及骨髓细胞形态学分析，以判断疾病分期并评估血液学反应。疗效评估主要依靠分子学和遗传学监测，以识别体内BCR-ABL转录本水平、观察Ph阳性细胞的比例。如果治疗效果不如预期（未能实现最佳分子学反应，或治疗过程中丧失曾经获得的最佳分子学反应），患者需接受ABL激酶区突变检测，以确定其是否存在可引起TKI耐药的突变。

医脉通：疾病监测已成为TKI治疗中密不可分的组成，能否请您结合临床经验谈谈您是如何安排患者进行TKI疗效监测的呢？

俞康 教授

CML治疗的近期目标是尽快获得完全细胞遗传学反应（CCyR）及更深的分子学反应。一般而言，对于初治疗患者，我们会建议每3月进行一次检测，以确定患者是否实现完全血液学反应、CCyR（Ph+ 0%）以及BCR-ABL融合基因阴性，后续根据应答情况在TKI治疗6个月、12个月进行复查。欧洲白血病网（ELN）指南将3个月达到早期分子学反应（EMR，BCR-ABL1^IS ≤10%）、6个月达到CCyR、12个月达到主要分子学反应（MMR，BCR-ABL1^IS ≤0.1%）定为最佳治疗反应^[1]，获得稳定MMR后可每3～6个月进行1次分子学检测，获得CCyR后每12～18个月监测1次^[2]。在临床实践中，为及时发现耐药、最佳分子学和遗传学反应的丧失，我们建议每6个月进行一次外周血BCR-ABL转录本水平的复测和骨髓检查。

医脉通：在定期随访监测过程中，是否有CML患者对检查报告单上的异常结果感到困扰？您是如何与其沟通治疗效果并调整治疗策略的？

俞康 教授

对检查结果感到疑惑的患者并不少见。以BCR-ABL转录本水平检测为例，因实验室检测条件的不同，不同机构或医院的检测结果可能存在差异。大型三甲医院如温州医科大学附属第一医院的检测结果相对可靠，而无检测条件的基层医院可能会通过第三方检测机构进行检测，使得BCR-ABL的转录本水平结果出现较大误差。既往有一例到我院门诊定期随访的CML患者出现了此类情况，该患者偶然到外院进行了一次分子学检测，结果提示BCR-ABL转录本水平增高，而到我院重测时，检测结果提示患者并未出现分子学反应的丧失。

若经检测确认后，患者出现了最佳分子学反应的丧失，或者未达预期的分子学反应，建议将一代TKI伊马替尼换成二代TKI如尼洛替尼等。若进一步分析发现患者出现了BCR-ABL激酶区的突变如T315I突变，我们可能会建议更换为其他TKI药物如尼洛替尼、ABL1变构抑制剂asciminib（ABL001）等。

小结

血液学、细胞遗传学和分子学监测已成为CML全程管理的重要组成部分。TKI治疗3、6、12个月以及之后任意时间点的血液学、细胞遗传学和分子学反应已被列入国内外CML诊疗推荐或指南的TKI反应评估标准，这些指标不仅能帮助临床医生评估治疗疗效，还可早期识别耐药或疾病进展，从而指导干预治疗。二代TKI如尼洛替尼等有助于患者重新获得分子学反应，克服大部分伊马替尼的耐药问题。

俞康 教授

温州医科大学附属第一医院，主任医师（二级）教授、博士生导师

中国抗癌协会淋巴瘤分会委员，血液肿瘤分会造血干细胞移植与细胞治疗学组委员

中国医师协会血液科医师分会委员

中国民族医药学会血液病分会常务理事

中国老年医学会血液病分会委员

中国妇幼保健学会脐血干细胞应用专家委员会委员

浙江省医学会血液分会副主任委员，造血干细胞移植学组 副组长，医学会器官移植分会 委员

浙江省抗癌协会理事、血液肿瘤专业委员会会副主任委员

浙江免疫学会常务理事、血液免疫分会副主任委员

浙江省医师协会血液科医师分会副会长，器官移植分会委员

温州医学会血液病分会主任委员

美国血液学会会员，亚太骨髓移植学会会员

温州医科大学血液病研究所所长

温州医科大学附属第一医院血液病诊治中心主任

温州市重点血液学实验室主任

审批码TAS0006866-25012，有效期至2024-07-13，资料过期，视同作废