CUDA2023 | 黄健教授：聚焦三大癌种热议问题，推进泌尿肿瘤治疗规范化

导读

     2023年7月13日-16日，由中国医师协会、中国医师协会泌尿外科医师分会主办，山西省医师协会泌尿外科医师分会协办，中国医学科学院肿瘤医院、中国医学科学院肿瘤医院山西医院、山西省人民医院承办的“中国医师协会泌尿外科医师分会（CUDA）年会”于山西省太原市隆重召开。本届CUDA提出“健康中国，泌尿先行”的口号，旨在推动泌尿外科新技术、新理念与新疗法更新发展。全体大会上，中山大学孙逸仙纪念医院黄健教授为我们分享了当下泌尿肿瘤领域的热议问题及思考，医脉通整理如下。

随着精准医学和创新药物的不断发展，尿路上皮癌（UC）、肾细胞癌（RCC）及前列腺癌（PCa）三大泌尿肿瘤综合治疗领域取得了显著的突破和进步。回顾近年来国际、国内大会上公布的研究进展，黄健教授归纳出三大泌尿肿瘤综合治疗进展概况：

新型靶向治疗和免疫治疗（IO）方法的引入为患者提供了更多的治疗选择，联合治疗也已成为新的治疗趋势。然而，随着泌尿肿瘤领域治疗格局的变化，一些新的问题随之出现。在精准医疗时代，临床医生面临着多种治疗方案的选择，如何在个体化治疗中做出最佳决策成为一个重要的议题。

UC热议问题——新辅助治疗获得完全缓解后，根治or保膀胱？

黄健教授表示，新辅助IO疗效在提升UC患者病理完全缓解率（pCR）且生存获益方面的益处日渐明确。多项国外研究结果显示，无论是IO单药还是IO联合化疗，无论患者对顺铂是否耐受，患者均能从新辅助IO中获益。与传统含铂新辅助化疗约为24％的pCR相比，PURE-01研究和ABACUS研究中的IO单药新辅助治疗后患者pCR达到了30％以上，而在HCRN GU14-188研究中，IO联合新辅助化疗的pCR甚至达到了40％以上。此外，PURE-01研究的结果显示，与直接进行膀胱根治性切除术（RC）相比，术前接受新辅助IO可以显著延长患者的总生存期（OS）。然而，以上研究仅为非随机对照研究，其结论还有待多中心随机对照试验进一步确认。

我国也开展了对新辅助IO的探索，黄健教授提到，BGB-A317-2002这项多中心、开放标签、单臂、II期临床研究的最终成果令人振奋，并于今年ASCO年会上发表（abs.4585）。该研究纳入了可耐受顺铂治疗的cT2-T4aN0M0的肌层浸润性膀胱癌（MIBC）患者，结果显示替雷利珠单抗联合GC新辅助pCR达到50.9%，降期率高达75.4%，且安全性良好。

既然新辅助IO可使约半数MIBC患者达到pCR，那是否一部分患者已达到临床治愈（cCR）？达到cCR的患者的后续治疗方案应如何选择？能否转为保膀胱综合治疗方案？保膀胱方案的安全性又如何？HOPE-01、HOPE-02等多项研究对IO为基础的保膀胱方案进行了探讨，成果斐然，但黄健教授指出，现有证据并不足以支持IO新辅助治疗后转保膀胱策略。有研究表明，对于非优势患者，若采取保膀胱治疗其疗效无法达到最佳，RC仍为首选推荐，MIBC保膀胱治疗的患者选择需要综合考虑患者及肿瘤两方面的因素。黄健教授还提到，达到临床CR的患者并不一定就是保膀胱优势人群，有研究结果表明TURBT标准和cT0标准对于保留膀胱方案的疗效成败至关重要，因此临床医生需要结合影像学、液体活检等结果综合判断优势人群。中华医学会泌尿外科学分会和中国膀胱癌联盟组织编写的《肌层浸润性膀胱癌保留膀胱综合治疗专家共识》有望解答上述临床疑惑，推动免疫时代下保膀胱治疗的规范化。

RCC热议问题——靶免时代下减瘤性肾切除术（CN）的必要性及时机？辅助免疫如何在患者选择上权衡利弊？

由于RCC对放化疗、生物治疗不敏感，既往首选治疗为CN。但靶免联合治疗目前已改变晚期RCC的治疗格局，一线免疫联合治疗的客观缓解率（ORR）达到50~70%且CR率达10~16%，患者达到缓解后其残余病灶是否还需要手术切除已成为了新的临床问题。EAU23的一项回顾性研究分析提示，既往接受1L双免或靶免联合治疗的转移性RCC或局限性RCC患者仍能从CN中获得ORR及生存获益。但这一结果仅基于回顾性分析，黄健教授指出，我们仍需更多前瞻性、随机对照研究结果来证实CN的必要性及时机，目前NORDIC-SUN、Cyto-KIK及PROBE等多项基于减瘤术的前瞻性研究正在进行中，让我们一同期待后续结果。

既往靶向辅助治疗未能在局限性RCC取得优秀成绩，那IO疗效如何呢？黄健教授表示这一问题尚未探明。在KEYNOTE-564研究大获成功后，IMmotion010及CheckMate 914两项研究连续得到不尽如人意的阴性结果，有研究综合以上研究数据分析表明，PD-L1+或肉瘤样改变的患者能从中获益。基于此，黄健教授指出，免疫辅助治疗优势人群的选择仍是关键性问题，值得我们进一步探索，未来研究可从IO临床预后模型的搭建、多种生物标志物的组合等方向出发，帮助临床筛选免疫辅助人群，达到RCC围术期IO更佳的风险获益平衡。

PCa热议问题——晚期PCa如何进行联合治疗？

在转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）方面，ARASENS及PEACE-1研究均显示三联疗法（雄激素剥夺疗法+化疗+新型内分泌治疗）可进一步改善患者的生存结局，但是否所有mHSPC患者均能从三联疗法中获益？进一步分析结果显示，不同亚组（肿瘤负荷、初诊时转移状态、患者年龄）对三联治疗的获益不同。黄健教授表示，对于三联疗法我们仍需慎重对待，筛选合适的人群。目前我国mHSPC的联合治疗仍应以雄激素剥夺疗法（ADT）+新型内分泌治疗（NHT）治疗为主，对于高瘤负荷或特殊病理类型的患者可在ADT+NHT基础上联合化疗（即三联疗法），而对于低瘤负荷寡转移患者推荐系统治疗+局部治疗。

PARP抑制剂（PARPi）近来在转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）中建树颇丰，PROpel研究结果显示未经HRR突变筛选的人群也可在PARPi联合阿比特龙一线治疗方案中显著获益，是否表示进行PARPi治疗前可不对患者进行HRR突变筛查？黄健教授表示并非如此，三项PARPi相关研究亚组分析结果均表明HRRm突变人群的获益更加显著。最后，黄健教授结合KEYNOTE-921等研究结果指出，IO联合方案二线治疗在mCRPC中仍未有突破，其原因有待进一步研究。