高分研究 | RA早期治疗哪家强？头对头研究见分晓！

     7月9日，风湿免疫领域权威期刊Ann Rheum Dis.（影响因子27.4）发表一项研究，在初治早期类风湿关节炎中，首次“头对头”比较了积极常规疗法与三种具有不同作用模式的生物制剂在临床和放射学方面的疗效。

      结果显示，在使用甲氨蝶呤的基础上，与包括糖皮质激素桥接治疗在内的积极常规治疗相比，阿巴西普和培塞利珠单抗治疗下的临床缓解率显著升高，托珠单抗治疗下的临床缓解率无显著差异。此外，各种治疗在延缓影像学进展方面疗效相当。

      类风湿关节炎（RA）是一种慢性炎症性关节疾病，可引起疼痛、疲劳、功能损害和进行性关节破坏，严重者甚至出现关节畸形和功能丧失。早期治疗可改善患者预后。但早期RA患者的最佳一线治疗仍存在争议。近日，一项针对初治早期RA患者的随机临床试验中，首次将三种不同作用机制的生物制剂（培塞利珠单抗、阿巴西普和托珠单抗）与甲氨蝶呤联合使用，并与积极常规治疗（泼尼松/羟氯喹等）进行“头对头”比较，评估不同治疗的疗效和安全性。该研究结果发表于期刊Ann Rheum Dis.（影响因子27.4）。

研究方法

NORD-STAR研究是一项随机、盲法试验，纳入病程＜24个月、中至重度疾病活动度且未经治疗的成年RA患者（依据2010年ACR/EULAR分类标准），并按1：1：1：1将其随机分组给予甲氨蝶呤（第1天开始用药，在4周内增至25mg/周；同时补充叶酸≥5mg/周）并联用其他治疗，具体见下表。

在2~4组，直到第12周允许关节内注射糖皮质激素；此后，每12周最多允许使用40mg。所有组在第20~24周和第44~48周禁用关节内糖皮质激素，以尽量减少其对第24/48周结果的影响。此外，在整个研究过程中允许使用非甾体抗炎药。

研究主要终点是第48周临床疾病活动指数（CDAI）缓解（CDAI≤2.8）和放射学van der Heijde-modified Sharp评分较基线的变化，并根据性别、抗瓜氨酸蛋白抗体状态和所在国家进行校正。

研究结果

研究共纳入812名患者，其中68.8%为女性，81.9%为ACPA阳性，平均年龄54.3岁，平均确诊时间为14天，平均症状持续时间为204天。

与积极传统治疗相比，阿巴西普和培塞利珠单抗治疗下缓解率显著升高

48周时，校正混杂因素后的CDAI缓解率分别为：

➤积极常规治疗组为39.2%

➤阿巴西普组为59.3%

➤培塞利珠单抗组为52.3%

➤托珠单抗组为51.9%

与积极常规治疗相比，阿巴西普（p<0.001）和培塞利珠单抗（p=0.021）治疗下患者的CDAI缓解率显著升高，而托珠单抗治疗下的缓解率无显著差异（p=0.030，图1）。

图1 各治疗组的临床缓解率差异

影像学进展：各治疗组间无显著差异

在影像学方面，各治疗组患者的进展均较低。校正后的估算评分较基线时的差值分别为：积极常规治疗组为0.45，培塞利珠单抗组为0.47,阿巴西普组为0.62，托珠单抗组为0.50（图2）。组间对比发现，均无显著差异。

图2 各治疗组的影像学进展差异

安全性

在积极常规治疗、培塞利珠单抗、阿巴西普和托珠单抗组中，报告至少一次不良事件的患者比例分别为88.3%、89.6%、85.8%和96.7%，报告至少一次严重不良事件的患者比例分别为10.7%、12.4%、8.3%和9.2%。

因缺乏疗效或不良事件而终止治疗的患者数量分别为：

➤积极常规治疗组22 vs 2

➤培塞利珠单抗组7 vs 16

➤阿巴西普组7 vs 5

➤托珠单抗组1 vs 20

也就是说，接受积极常规治疗的患者几乎全部因缺乏疗效而终止治疗，而接受托珠单抗治疗的患者几乎全部因不良事件而终止治疗。

研究结论

NORD-STAR研究是首个证明生物制剂作为一线治疗在临床上优于传统疗法的随机试验，即使后者应用了糖皮质激素桥接治疗。研究发现，与包括甲氨蝶呤和糖皮质激素桥接治疗在内的积极常规治疗相比，该研究中三种生物制剂中的两种（阿巴西普和培塞利珠单抗）具有显著的临床优势：提供了更高的临床缓解率；而各种治疗在延缓影像学（X线）进展方面，疗效相似。因此研究者认为，在为新诊断的RA患者制定治疗方案时，应考虑到这些发现。

参考文献：Østergaard M, van Vollenhoven RF, Rudin A, et al. Certolizumab pegol, abatacept, tocilizumab or active conventional treatment in early rheumatoid arthritis: 48-week clinical and radiographic results of the investigator-initiated randomised controlled NORD-STAR trial[J]. Ann Rheum Dis. 2023 Jul 9:ard-2023-224116. doi: 10.1136/ard-2023-224116. Epub ahead of print. PMID: 37423647.