CUDA2023 | 曾国华教授：如何提高输尿管软镜结石即时清除率和降低感染相关的并发症?

导读

2023年7月13日-16日，由中国医师协会、中国医师协会泌尿外科医师分会主办，山西省医师协会泌尿外科医师分会协办，中国医学科学院肿瘤医院、中国医学科学院肿瘤医院山西医院、山西省人民医院承办的“中国医师协会泌尿外科医师分会（CUDA）年会”于山西省太原市隆重召开。本届CUDA提出“健康中国，泌尿先行”的口号，旨在推动泌尿外科新技术、新理念与新疗法更新发展。结石专场上，广州医科大学附属第一医院曾国华教授分享了输尿管软镜技术的发展现状及临床经验，医脉通整理如下。

输尿管软镜技术发展现状

肾脏结石的外科治疗已步入以腔道内镜为主的微创时代。输尿管软镜可通过人体泌尿系自然通道，经尿道、膀胱、输尿管进入肾盂、肾盏，达到微创、安全和有效治疗肾脏结石的目的。曾国华教授结合临床经验，指出输尿管软镜技术的优势包括：（1）属自然通道手术，创伤小；（2）患者恢复快，可以日间手术；（3）相对经皮肾镜取石术（PCNL）出血风险小，学习曲线短，基层医生可以操作；（4）相对于体外冲击波碎石术（SWL），结石清除率高；（5）一次性输尿管软镜的到来解决了以往反复使用输尿管软镜易坏、维修成本高的问题。正是因其具备多项优点，近十年来输尿管软镜技术在国内外均得到长足发展。曾国华教授表示，2012-2022年间Pubmed数据库中输尿管软镜相关文献数量连续增加，可侧面反映输尿管软镜技术目前备受泌尿外科医生关注。

但在真实世界中，输尿管软镜技术仍有两大痛点：（1）即时结石清除率不高；（2）感染相关的并发症时有发生。国外一项研究表明，当残留结石定义为＜4mm并采用腹部平片（KUB）+B超评估时，输尿管软镜术后的结石清除率达到84%~95%，但残留结石定义为＜2mm并采用CT评估时，其结石清除率下降至50%~54%。为何这一研究中输尿管软镜技术的结石清除率并没有临床医生认知中那般“完美”，曾国华教授表示，或许是临床工作中随访不足导致的，医生较少关注到患者在日间手术后的后续结石相关情况，所以未来我们应该对术后随访给予更多的重视。针对输尿管软镜清石率的定义，曾国华教授特别指出，这是欧洲泌尿外科学会尿石症分会（EULIS）及国际尿石症联盟（IAU）在广泛征求国内外肾结石专业领域内知名专家意见的基础上制定的，71%的专家认为残留结石应定义为＜2mm^[1]。而从评估即时清除率的时间和方式上，72%的专家认为可在术后第一天行CT平扫^[1]，曾国华教授补充到，由于DJ管可能对CT结果产生干扰，建议以术中内镜下无残石+术后1天CT结果综合判断。

如何提高输尿管软镜结石清除率？

为提高输尿管软镜结石清除率，临床医生和研究者们进行了许多尝试。碎石后可使用套石网篮尽可能套出碎块，提高术后即刻结石清除率和减少术后排石相关并发症，但网篮对于微小结石套取较困难，手术耗时长且对医生的体力也会造成不小的负担。有文献报道软镜碎石时应用负压吸引，碎石同时负压吸出结石，可降低肾内压、提高结石取尽率。现有的末端可弯曲输尿管软镜吸引鞘能够被动吸引+主动弯曲，对肾上盏、中盏结石效果较好，吸引效率高，值得推广应用。但曾国华教授补充到，现有的可弯曲吸引鞘也存在着一些问题，例如被动弯曲的角度受限，对于肾下盏的结石仍需要使用网篮取石，并且重复使用容易损伤软镜，遇上大结石时手术时间较长，因此未来研究可针对这些方面对吸引鞘进行改良。

曾国华教授分享了他为一例孤立肾肾结石患者输尿管软镜联合可弯曲吸引鞘取石的经验，总结出：临床可使用内径为12Fr的一次性使用输尿管导引鞘+7.5Fr的一次性使用输尿管软镜的搭配（两者间隔4.5Fr的空隙），对1mm左右（＜1.5mm）的碎石吸引效率高。

如何降低感染相关并发症发生率？

曾国华教授介绍，近来研究发现输尿管软镜后感染相关并发症发生率不容忽视，成人在输尿管软镜后出现发热发生率最高可达17.5%，儿童中发生率达15.4%-16.9%。另有研究发现，输尿管软镜术后脓毒血症发生率为0.5%-11.1%，术后败血症休克发生率为0.3%-4.6%。通过对相关文献进行Meta分析，曾国华教授研究团队发现输尿管软镜感染的危险因素包括（1）术后抗生素不规范使用；（2）感染性结石；（3）肾盂内压升高，其中第一点及第三点为可改变的危险因素。

一方面，术前使用抗生素可参照EULIS及IAU联合制定的输尿管软镜碎石术专家共识。该共识特别强调了术前治疗尿路感染的必要性，具体内容如下：（1）于术前中段尿（MSU）培养阳性的患者，推荐敏感抗生素治疗4～7d；（2）对于MSU培养阴性但尿常规阳性（白细胞或亚硝酸盐阳性）的患者可采用经验性抗菌药3~5d（国内）；（3）对于MSU培养及尿常规均为阴性的患者，推荐麻醉诱导期或术前30min以内预防性使用头孢一、二代或氟喹诺酮类抗生素1次即可（国内），术后未出现感染征象时不需追加剂量^[1]。

另一方面，临床医生在输尿管软镜术中需注意使用合适的灌注流量和镜鞘比以降低患者肾盂内压。使用普通输尿管鞘时，建议人工推注，平均灌注流量为25-30ml/min；使用负压吸引鞘时，灌注泵灌注的压力需为100-150mmHg。同时，软镜直径/鞘直径需<0.75。曾国华教授的一项研究探讨了可弯曲的负压吸引鞘对肾盂内压的影响，结果显示114例患者的即时结石清除率达到90.3%，且无1例术后发热发生，提示未端可弯曲输尿管吸引鞘联合实时测压的输尿管软镜可显著提升即时结石清除率，并保持肾盂内低压、降低感染性并发症发生。

随着医学器械的发展和临床医生经验的积累，我们相信输尿管软镜在临床中的应用将越来越普遍，为肾结石患者带来更加安全、有效的治疗选择！