EC²沃领巅峰 | 免疫治疗遇见MDT，重塑食管癌患者未来

食管癌是一种具有特殊解剖位置和高度异质性的恶性肿瘤，其诊疗过程需要多学科的协同合作。欧洲肿瘤内科学会和美国国家综合癌症网络指南都强烈推荐在食管癌的诊断和综合治疗过程中贯彻多学科团队（MDT）的理念。基于此《EC²沃领巅峰》系列学术栏目应运而生。本栏目将邀请国内知名医院的食管癌MDT团队共同探讨食管癌综合治疗的最新前沿进展，旨在进一步推动食管癌MDT规范化诊疗的普及与实施。同时，我们希望建立一个良好的沟通平台，让不同MDT团队之间能够分享彼此的宝贵临床经验，最终使食管癌患者获得最大化的临床收益。

本期特邀空军军医大学唐都医院食管癌MDT团队和四川省肿瘤医院食管癌MDT团队，共同为大家呈现食管癌诊疗过程中多学科参与的综合治疗模式。两大顶级MDT团队的专家将充分发挥各自专业领域的优势，从多学科角度深入探讨，以提高食管癌诊断和治疗的准确性和精准性。

多学科免疫综合疗法让晚期食管癌患者绝境逢生

四川省肿瘤医院MDT团队：食管癌是上消化道常见的恶性肿瘤，食管癌的诊断需要进行“定性”和“定量”两个方面的检查，临床上常说的定性诊断，其实就是活检。胃镜是目前食管癌的一个比较重要的检查方法之一。通过微型摄像机可以直观的观察食管粘膜有无隆起、溃疡、出血、糜烂等病变。但如果想要明确诊断还需要钳取组织进行病理活检，以明确食管癌的具体组织学类型。因此，病理活检不仅是确诊食管癌的金标准，还是制定治疗方案的可靠依据。通过定性检测确诊后，则需要进行所谓的“定量”检查——分期诊断。影像学检查手段可以提供原发肿瘤位置，受累和播散情况的相关信息，是决定肿瘤分期的重要检查方法。CT 检查能够很好地显示食管管壁的厚度、壁内肿瘤的浸润范围、肿瘤累及周围组织的程度和转移等，在食管癌分期和后续疗效评价中是最常用的手段，不可替代。特别是增强扫描 CT，有着胸片和内镜不可比拟的优势。PET/CT主要用来观察肿瘤有无远处转移，主要用于上述检查怀疑转移但无法定性时，或者重大治疗决策前使用。

食管癌治疗方法的选择不仅要根据患者的病理类型和临床分期，还需要根据患者的身体耐受情况以及疼痛程度等来综合确定。目前免疫治疗占据晚期食管癌药物治疗的核心地位。基于多项Ⅲ期、随机对照研究的高级别循证医学证据，免疫联合化疗已成为了晚期食管癌一线治疗的标准治疗手段，为患者带来了更长的生存期。其中，CheckMate-648研究的所有随机人群中，纳武利尤单抗联合化疗组的中位总生存期（OS）为13.2个月，而化疗组仅为10.7个月。在PD-L1表达≥1%的患者，纳武利尤单抗联合化疗组的获益更为显著，中位OS可达15.4个月，化疗组为9.1个月（HR 0.54; p<0.0001），绝对值提升6.3个月¹。四川省肿瘤医院胸外科韩泳涛教授最后总结到，免疫联合化疗运用于食管癌患者一线治疗，无疑为患者带来了巨大的生存获益。然而，食管癌免疫治疗也同样面临耐药的问题，获得性耐药后的治疗策略仍需继续探索。对于以寡进展为主的耐药模式，能否在一线免疫治疗和化疗的基础上增加局部放疗，以减少获得性耐药，延长生存也值得探索。

纳武利尤单抗为食管癌术后辅助治疗

带来了璀璨曙光与创新选择

空军军医大学唐都医院MDT团队：由于食管癌早期症状不明显，多数患者在确诊时往往已处于局部进展期。对于局部进展期食管癌，各大指南均推荐以手术治疗为主的综合治疗模式，新辅助治疗后肿瘤退缩分级（TRG）对判断患者的预后和术后辅助治疗方案的制定具有重要的指导价值。食管癌的TRG方法较多且不统一，各医院采用的标准不尽相同。空军军医大学唐都医院目前主要使用AJCC、CAP标准，以四分法为主，而对于入组临床试验的患者，会更多选择Becker标准，并且要在病理报告中体现肿瘤缓解系数及是否达到主要病理学缓解（MPR）。食管癌术后随访是早期发现和治疗复发转移的有效方法，可提高患者的生活质量，改善预后。各大指南均推荐术后患者要定期进行胸部增强CT复查。吻合口、区域淋巴结作为复发的高发部位，应作为复查重点监测。近年来，食管癌伴无症状脑转移的患者有增多趋势，可能是因为MRI的使用较前广泛，其检测极小病变的能力优于颅脑CT，故颅脑检查以增强磁共振为佳。PET-CT检查在无症状复发病灶诊断上有较高的敏感度及特异性。可根据患者病情、意愿、经济能力等做出选择。

食管癌术后应根据其分期、高危因素等综合制定具体的辅助治疗方案。新辅助化放疗后能够达到病理学完全缓解（pCR）者预后往往较好，而未达到pCR者预后欠佳。病理未达到pCR者具有较高的术后复发风险，总复发可达到30-40%，一项以鳞癌为主的451例患者的研究中，总复发率高达48%，其长期生存也明显低于pCR患者。而且，与单纯手术治疗后复发形式不同，新辅助化放疗后复发主要以远处转移为主，因此，如何降低术后远处转移的发生从而进一步改善生存成为新辅助化放疗后未达到pCR患者研究的重点。食管腺癌辅助化疗可以改善生存率，但在鳞癌中术后辅助化疗的对远期生存的价值至今还未得到证实。有研究表明辅助化疗可延长无病生存期（DFS），但对OS无明显影响²,³。CheckMate-577就是在这样的背景下设计的一项前瞻性随机对照研究，旨在评估纳武利尤单抗用于经新辅助放化疗及完全手术切除后仍有病理学残留的食管癌或胃食管连接部癌患者辅助治疗的疗效。最终证实纳武利尤单抗对比安慰剂可显著延长患者中位DFS至22.4月（对照组为10.4月）、中位无远处转移生存率（DMFS）达29.4月，进一步分析显示：DFS改善主要来自远处转移明显下降，这种获益与PD-L1表达无关，且不影响生活质量⁴，对改善患者术后生存意义重大。根据CheckMate-577研究设计，术后辅助纳武利尤单抗治疗的周期为 1 年，然而，T细胞的记忆功能并非永久，1年的免疫维持治疗是否足够仍值得进一步探索。空军军医大学唐都医院胸外科姜涛教授还分享到，在肿瘤根治性切除术后，传统影像学、肿瘤标志物等指标对术后复发的判断相对滞后且缺乏精准性，而具有高灵敏度和特异性的微小残留病灶（MRD）动态监测技术可以针对患者进行密切随访管理，尽早发现癌症复发迹象并施加干预。通过ctDNA评估MRD状态可以避免术后多次影像学检查且能提高预判复发的准确率，对患者术后复发的监测具有较大价值。但是目前对于MRD的检测手段尚不成熟，且缺乏较大样本研究结果揭示MRD与食管癌患者复发以及预后相关性，未来值得进一步探索。

大咖寄语

食管癌的MDT模式已获得广泛认可。得益于免疫治疗和靶向药物的进步，食管癌综合治疗的策略和观念发生了革命性的变革。在未来的食管癌治疗中，MDT将发挥关键作用。通过多学科、跨专业的有针对性研究，合理地结合免疫治疗、化疗、放疗和手术等手段，旨在提高治疗策略的精确性，同时确保药物的安全性，为食管癌患者提供全方位的诊疗服务和保障。这将有助于提高患者的5年生存率，改善生活质量，并为实现“健康中国2030”的目标做出贡献。

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