2023-07-26 14:56:55来源：中华医学杂志, 2023, 103(28) : 2145-2150 医脉通阅读：49次
随着我国糖尿病发病人群的不断增加，我国2型糖尿病患者已成为基数庞大的群体，与之相关的并发症也呈现“蔓延”趋势。糖尿病足是导致糖尿病患者致残致死的严重的并发症之一。研究显示，全球糖尿病足的患病率约为6.3%，30%的糖尿病患者在其一生中会发生足溃疡，平均每30秒就会发生一例糖尿病相关的截肢，而糖尿病相关截肢术后5年死亡率超过70%，可见糖尿病足的危害之重。
糖尿病足的发生与糖尿病神经病变、下肢动脉疾病及足部损伤感染有关，其中下肢动脉疾病引起的缺血在糖尿病足的发生发展过程中起着重要的作用。研究显示欧洲糖尿病足患者中约50%合并下肢缺血，我国糖尿病足溃疡患者中有下肢动脉病变者高达59%~78%。对存在下肢缺血的患者进行成功的血管重建，不仅可以促进溃疡愈合，降低截肢风险，还可以明显提高长期生存率。血管重建的方法包括外科旁路手术和腔内治疗，后者已逐渐成为糖尿病足首选的血管开通方法。
近日，《糖尿病足缺血病变腔内治疗中国专家共识》（下文称《共识》）于《中华医学杂志》发布，为糖尿病足缺血病变腔内治疗提供专家指导建议。
“腔内治疗”助糖尿病患者远离截肢风险
糖尿病足被认为是一组足部病变的综合征，需同时具备几个要素：1.糖尿病患者；2.应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽），感染不是必须的要素；3.伴有一定下肢神经和（或）血管病变。
按照发病的机制，糖尿病足在临床上分为3种类型：（1）缺血型糖尿病足：足部表现是由于下肢动脉病变引起的缺血所致；（2）神经型：足部表现是由于神经病变所引起；（3）混合型：足部表现由缺血和神经因素共同导致；其中以缺血性和混合型多见。
在治疗方面，恢复下肢动脉血运是提高糖尿病足患者生活质量和保肢率的关键。目前血管腔内治疗技术具有微创、术后恢复快等特点，在国内是首选的技术。
糖尿病足腔内治疗的目标及原则
一、腔内治疗目标
《共识》指出：糖尿病足腔内治疗目标要以缓解静息痛及保肢为主，次要目标是维持靶血管的长期通畅。促使创面愈合、缓解静息痛和避免大截肢（保肢）是糖尿病足腔内治疗的主要目标，靶血管长期的通畅性是次要目标。当然，由于糖尿病足患者血管病变的复杂性，获得血管长期通畅性几乎是不可能的。
二、腔内治疗原则
《共识》指出：对于年老体弱患者的腔内治疗，难以耐受长时间手术和大量的造影剂，只要能够实现有1支直接动脉血流到达足部病变部位即可；或对手术耐受力差的患者直接考虑分期手术治疗。
➤根据患者的全身情况决定治疗方案：对年轻体质好、没有伴发疾病或者较少的伴发疾病的患者，要尽量开通较多的血管；对年老体弱、伴发疾病较多的患者，以能够缓解静息痛、促使创面愈合为治疗目的；对年老体弱、伴发疾病较多、预期寿命不超过半年的患者，如患者及家属的愿望不强烈，不建议腔内治疗。
➤根据创面的类型（感染和缺血情况）决定血流重建的时机：对于不伴有感染或者感染不严重的缺血创面的患者，要尽快进行血运重建，并且在血运重建的基础上进行创面修复。具体掌握的原则建议参考伤口、缺血、足部感染（WIFI）分级。
➤动脉病变腔内治疗的必要条件：完整全面的术前影像学评估是实现腔内治疗优化的保证，建议进行下肢动脉CT血管造影（CTA）、超声和（或）数字减影血管造影（DSA）等靶血管评估检查，对腔内重建有积极作用。术中血管内超声（IVUS）等设备使用对精准把握导丝开通路径（是否内膜下开通）及支架直径选择有积极意义。
糖尿病足血管病变腔内治疗方法的选择
《共识》指出：股腘动脉病变和膝下动脉病变有着不同的腔内治疗原则，但需遵循“不在病变处留置任何器材”和“在病变处留置合适的器材”总体原则。
一、目前常用的几种腔内治疗方式
《共识》指出：从单纯的球囊成形术、支架成形术，到近年来的减容技术、药物球囊（DCB）、药物支架（DES）成形技术及震波球囊（LB），要依据病变的特点、术中情况及当地医疗条件，选择合适的方案。
➤单纯球囊成形技术（PTA）：采用PTA对闭塞的血管进行扩张成形是腔内治疗最常见和最早的技术之一。本项技术最大的优点是符合“不在病变处留置任何器材”的理念，可以用于整个下肢动脉的任何部位的病变。最大的缺点是会出现扩张的血管弹性回缩和限流性夹层的发生，而且对于严重钙化病变者不适用。
➤支架成形术：作为目前临床上采用比较广泛的腔内技术之一，可以完美治疗球囊成形后的动脉限流性夹层和弹性回缩，但是不符“不在病变处留置任何器材”的理念，一旦支架术后再狭窄或者闭塞，处理比较复杂。不过，作为补救支架使用，则是体现了“在病变处留置合适的器材”的理念。
➤减容技术：作为实现“不在病变处留置任何器材”理念的比较好的腔内治疗方式之一，深受医生和患者的喜爱。目前已应用于临床的减容器械包括定向减容器械和非定向减容器械。前者有斑块切除技术，后者包括准分子激光减容技术、轨道式减容器械和抽吸式减容器械。其中斑块切除和激光减容主要针对动脉硬化性斑块，对于钙化病变也可以采用；轨道式减容器械用于动脉内血栓和软斑减容，抽吸式减容器械主要用于动脉内的血栓减容。针对不同性质病变，这些器械均有使用的场合，实践中应根据需要进行选择。
➤药物球囊（DCB）：特别符合“不在病变处留置任何器材”的理念，主要优点是预防腔内治疗后再狭窄病变，可以保持靶血管的远期通畅率。缺点是仍然具有普通球囊的一些问题，临床上特别强调应用DCB前的准备。
➤药物支架（DES）成形技术：普通金属裸支架最大的问题是术后支架内膜增生导致术后再狭窄，而药物支架则通过带有药物抑制内膜增生降低了术后再狭窄的问题。而且作为补救支架使用，或者是选择合适的药物支架，则是体现了“在病变处留置合适的器材”的理念。
➤震波球囊（LB）：主要用于严重钙化病变，可以通过脉冲重塑钙化斑块，增加血管管腔的获得，减少严重夹层的发生，从而减少支架的植入，同时增加斑块的裂隙促进紫杉醇等药物的浸润来减少腔内治疗后的再狭窄。
二、股腘动脉腔内治疗方法的选择
《共识》指出：股浅动脉至腘动脉P1段的病变适合选用减容技术或减容技术联合DCB，如有限流性夹层或者弹性回缩，可选择相对短的支架补救；在腘动脉P2、P3段，一般不推荐使用支架，建议选用减容技术或者减容技术联合DCB，如必须要用补救支架，尽量选用Supera等三代仿生支架；在股浅动脉长段闭塞，开通困难时，可以考虑重建股深动脉。如果血管钙化严重，可以根据本单位医疗条件，首先选用震波球囊或者斑块减容技术。
三、膝下动脉腔内治疗方法的选择
《共识》指出：由于膝下动脉直径细小，目前临床上主要使用普通球囊成形和减容技术等符合“不在病变处留置任何器材”的理念。因此，对于膝下动脉病变，推荐使用减容技术，或者DCB技术，或者减容技术联合DCB，一般不推荐支架。
参考资料：中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足病分会,国际血管联盟中国分部糖尿病足专委会.糖尿病足缺血病变腔内治疗中国专家共识[J].中华医学杂志, 2023, 103(28) : 2145-2150. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230108-00044.