2023-07-27 17:20:20来源：Annals of Internal Medicine 医脉通阅读：12次
既往研究表明，急性肾损伤（AKI）可能影响慢性肾脏病（CKD）患者的疾病进展，且部分专家共识认为预防AKI可有助于CKD的管理。然而，上述研究有一定方法学上的差异和不足。例如，对AKI患者入院前的估算肾小球滤过率（eGFR）斜率、AKI发生期间的蛋白尿等指标随访频率较低等情况。此外，还有些小样本研究发现，发生AKI后，CKD患者的eGFR下降速率会更慢。因此，有学者对AKI和CKD之间的关系表示怀疑，即AKI的发生是否真的可能改变CKD患者的eGFR下降速率？
2023年7月11日，Annals of Internal Medicine发表的研究表明，AKI对CKD患者的eGFR下降速率并无显著影响，可能从根本上改变CKD患者的管理策略。
研究设计
CRIC研究是一项多中心、前瞻性队列研究，纳入了美国不同族群的CKD成人患者。研究的纳入标准为：①未进展至终末期肾脏病的CKD成人患者；②实验室数据全面。随访方式为每6个月进行一次电话随访，每年采集一次生物标志物，包括肌酐、胱抑素C和蛋白尿肌酐比（UPCR）；更新其他生命体征、用药情况和医疗事件。随访起止年分别为2013年和2017年。
研究的主要终点为eGFR斜率，主要事件为住院期间发生的AKI事件（简称住院AKI，具体标准见KDIGO指南），可分为3期。
研究结果
总计入组3150例患者，其中44%为女性，平均年龄65（±9）岁，54%的患者合并糖尿病，11%的患者有心衰史。在基线时，平均肌酐eGFR为52（±17）ml/min/1.73㎡，平均胱抑素CeGFR为51（±21）ml/min/1.73㎡，中位UPCR为0.13g/g（IQR：0.06~0.047）。
中位随访3.9年后，433例患者共计发生612次住院AKI，大部分AKI分期为1期（68%）和2期（24%）。153例（25%）AKI病程持续了3d或以上。320例患者仅发生过1次AKI，而有15例患者的发生AKI次数≥4次，62例和7例患者的AKI发生次数分别为2次和3次。
在未校正模型中，AKI发生后肌酐eGFR改变了-2.30ml/min/1.73㎡（95% CI，-3.70~-0.86）；胱抑素CeGFR改变了-3.61ml/min/1.73㎡（95% CI，-6.39~-0.82）；AKI后患者肌酐和胱抑素CeGFR下降速率分别为0.20和0.26ml/min/1.73㎡/年。
在校正人口统计学特征后，eGFR的下降速率与未校正模型相似，但是，在校正合并症、血压、用药史以及UPCR和基线eGFR后，则无上述趋势。在校正模型中，AKI发生后，患者肌酐和胱抑素CeGFR改变了-0.38（95% CI，-1.35~0.59）和-0.15（-2.16~1.86）ml/min/1.73㎡。AKI后患者肌酐和胱抑素CeGFR下降速率分别为0.04（95% CI，-0.30~0.38）和0.56（-1.28~0.17）ml/min/1.73㎡/年。总的来说，在校正所有可能影响肾功能的因素后，AKI的发生并不能显著影响CKD患者的长期eGFR斜率。
研究讨论
研究人员认为，这项前瞻性研究比既往研究采用了更加严格的研究设计，其结果的偏倚影响较少，这与以下四点原因相关。
第一，研究采用了2种生物标志计算患者肾功能和AKI发生，分别为肌酐和胱抑素C。这种评估比单一生物标志物的eGFR更加完善。众所周知，肌酐与患者肌肉含量相关。研究证实，对于住院患者而言，其肌肉含量可能下降，从而影响患者的肌酐以及相应的eGFR水平。而胱抑素C则无相关影响。这种理论可能解释了，AKI后患者肌酐和胱抑素CeGFR下降速率有较大差异的原因（0.04 vs 0.56 ml/min/1.73㎡/年）。
第二，本研究的重点不再是比较发生AKI后的患者与未发生AKI的患者，而是对比每位患者自身的eGFR变化。在分析中会纳入每位患者在AKI发生前的eGFR斜率，从而减少相关偏倚与误差。
第三，AKI发生可能与用药史相关，因此本研究也将患者用药史纳入为重要影响因素。比如，许多降压药都与肾脏灌注不足相关，最终可能导致AKI的发生。
第四，本研究考虑了多次AKI对患者肾功能的影响，并纳入了混合效应模型。
与本研究相反，既往研究显示，AKI患者出院后，其eGFR下降速率增加。然而，这些研究均为系统性分析AKI发生前患者的蛋白尿水平和eGFR，因此其结论的严谨性还尚不明确。
那么，既然AKI并不会影响CKD患者的长期肾功能，那么为什么AKI患者出院后，发生CKD进展的风险较高呢？研究人员提示，这是因为AKI患者出院后，医护人员对其随访频率增加，并更加关注其肾功能，因此，更易发现患者肾功能的变化。
总的来说，本研究发现，AKI可能与CKD患者自身的疾病进展无关。对于CKD患者而言，预防AKI可能并不是一种延缓CKD进展的有效策略。