Hang Quach教授：全力以赴，优化方案，MM治疗任重道远

多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞病，具有高度异质性。得益于医学研究的持续进步与临床实践的不懈探索，新药和新治疗方案不断涌现，使MM在诊断、治疗方面发展迅速。2023年7月22日，由百济神州主办的“第七届百济神州血液肿瘤高峰论坛（The 7th BeiGene Hematology Summit）”在上海隆重召开。会议期间，澳大利亚墨尔本圣文森特医院临床血液学主任Hang Quach教授以“Management Strategies for Relapsed and Refractory multiple myeloma”为题进行了报告。因此，医脉通特邀Hang Quach教授接受采访，为大家分享MM的治疗目标、治疗药物以及治疗策略。

医脉通：首次复发是MM患者重要的治疗时机，针对首次复发MM患者，您如何结合既往治疗情况考虑治疗方案？如何更好地发挥蛋白酶体抑制剂的治疗优势？

Hang Quach教授

目前，多数MM患者一线接受硼替佐米+来那度胺+地塞米松（VRd）治疗，之后接受来那度胺维持治疗，首次复发需考虑患者既往治疗史。如患者对来那度胺耐药，则采用不含来那度胺的治疗方案，例如基于卡非佐米+地塞米松（Kd）或泊马度胺+地塞米松（Pd）的治疗方案。如果患者既往未对硼替佐米耐药，可采用基于硼替佐米+地塞米松（Vd）的治疗方案。

相较于二药联合方案，三药联合方案疗效更优。三药联合方案可联合抗CD38单抗或环磷酰胺等化疗药物。例如，来那度胺难治患者可选择基于硼替佐米的治疗方案，即达雷妥尤单抗+硼替佐米+地塞米松（DVd），以及基于卡非佐米的治疗方案，即卡非佐米+达雷妥尤单抗+地塞米松（DKd）或卡非佐米+环磷酰胺+地塞米松（KCd）。

蛋白酶体抑制剂仍然是当今时代治疗复发/难治性MM（R/R MM）患者的重要组成部分，但使用时需密切关注其毒副作用。就硼替佐米而言，需考虑周围神经病变问题，控制给药剂量及周期，最好采用皮下给药方式。使用以卡非佐米为基础的治疗方案，尤其是患者有侵袭性疾病或需要快速控制的疾病，可参考ENDEAVOR研究¹Kd每周两次，可快速控制疾病。在使用前建议患者管理进行性高血压。当采用卡非佐米三药联合方案时，出于耐受性考虑可采用每周一次卡非佐米方案。

此外，使用卡非佐米治疗时，建议患者接受持续治疗直至疾病进展。有证据表明，相较于ASPIRE研究给药时间为有限的18个治疗周期，使用卡非佐米治疗直至在疾病进展患者获益更多²。

医脉通：针对细胞遗传学高危的新诊断MM（NDMM）患者，在诱导/移植/维持各阶段的治疗目标分别是什么？您如何选择治疗方案以实现目标？如何更好地发挥蛋白酶体抑制剂的治疗优势？

Hang Quach教授

高危MM患者治疗目标有两个，第一是通过有效的诱导方案桥接移植巩固治疗使患者尽可能达到深度缓解，即使未达到微小残留病（MRD）阴性，也应使患者尽可能达到完全缓解（CR）。第二是在获得深度缓解后，通过持续治疗尽可能维持深度缓解状态。

基于以上目标，建议采用包含蛋白酶体抑制剂和免疫调节药物的三药联合方案诱导治疗，在条件允许的情况下，可联合使用CD38单抗。对于适合移植的患者，VRd方案桥接自体造血干细胞移植（ASCT）为患者带来获益。DETERMINATION研究结果显示³，与未进行ASCT的患者相比，进行ASCT的患者的无进展生存期（PFS）延长约21个月；并且与细胞遗传学标危患者相比，细胞遗传学高危患者接受ASCT后获益更多。此外，联合二次ASCT治疗对于细胞遗传学高危患者非常重要。STaMINA研究⁴长期随访结果显示，接受二次ASCT可有效延长患者的PFS。

那么能否在VRd方案的基础上进一步提升疗效呢？真实世界研究数据表明，对于细胞遗传学高危患者，KRd方案疗效优于VRd方案⁵。FORTE研究也证实了KRd方案的疗效⁶，该研究结果显示，KRd-ASCT方案联合卡非佐米+来那度胺维持治疗疗效较为显著，即便是细胞遗传学风险高危患者，该方案仍可带来PFS获益。

此外，在诱导治疗中联合达雷妥尤单抗或可进一步改善患者预后。MASTER研究⁷探索了KRd联合达雷妥尤单抗（D-KRd）的疗效，研究结果显示，患者的PFS约为23个月，该方案在澳洲较为经济有效。

我的治疗理念是全力以赴，坚持维持治疗。即使用三药联合方案诱导治疗，随后进行ASCT，再考虑是否进行二次ASCT，如不实施二次ASCT，则进入维持治疗，建议联合使用蛋白酶体抑制剂和免疫调节药物。

医脉通：您和您的团队在MM领域开展了诸多研究，能否介绍下这些研究？

Hang Quach教授

首先介绍的研究是ALLG MM18研究⁸。该研究为一项卡非佐米+沙利度胺+地塞米松（KTd）治疗既往接受过一至三线治疗的MM患者的II期临床研究。研究结果显示，患者的PFS约为23个月。

另一项研究为ALLG MM-17研究⁹，该研究主要探索KTd方案用于功能性高危患者的疗效（2疗程硼替佐米方案未达MR，4疗程未达PR或硼替佐米方案难治患者）。研究结果显示，经以硼替佐米为基础的诱导治疗后反应不佳的患者，采用KTd方案挽救治疗，患者的总缓解率达78%，缓解程度较深且持久。研究结果显示，经以硼替佐米为基础的诱导治疗后反应不佳或难治患者，采用KTd方案挽救治疗，患者仍可达到总缓解率78%，缓解程度较深且持久，显著改善此类高危人群预后。

ALLG是澳大利亚淋巴瘤白血病小组，目标是在澳大利亚或亚太地区既有治疗方案的基础上联合新型治疗药物，并根据区域实际情况提出相关问题。ALLG开展了多项研究，在亚太地区已经拥有众多合作伙伴，希望更多中国的研究中心也加入进来。

Hang Quach 教授

澳大利亚墨尔本圣文森特医院临床血液学主任

临床血液学系研究所主任

墨尔本大学医学、健康科学学院教授

主要研究方向：多发性骨髓瘤（MM）

负责/参与多项全球研究，负责多项研究者发起的临床试验（IIT），为亚太地区提供治疗策略

开创澳大利亚联合数据库项目，并联合新西兰、新加坡、台湾、韩国和马来西亚等多地区

领导澳大利亚国家多发性骨髓瘤治疗指南的制定以及每两年一次的更新

澳大利亚淋巴瘤白血病小组（ALLG）骨髓瘤工作组联合主席

澳大利亚骨髓瘤医学科学咨询小组副主席

澳大利亚骨髓瘤最佳治疗工作组主席

澳大利亚骨髓瘤研究联合会（ AMaRC ）委员会成员

澳大利亚退伍军人事务部医疗审查委员会委员

IMWG国际骨髓瘤工作组成员

美国血液学学会（ASH）临床研究教员，负责亚洲培训学院（CRTI Asia）

全球多发性骨髓瘤专家小组成员（ CancerExpertNow）

欧洲血液学协会（EHA）摘要评审专家