一文详解「肺纤维化合并肺气肿」｜临床必备

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导读

长期以来，慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease,COPD）和特发性肺纤维化（Idiopathic pulmonary fibrosis ,IPF）被认为是相互排斥的疾病。学术界普遍认为肺气肿和肺纤维化在临床、肺功能检测、病理表现方面各有特点。直到2005年Cottin等首次明确提出了肺纤维化合并肺气肿（Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema,CPFE）的概念。

CPFE是一种以上叶分布为主的肺气肿和下叶分布为主的肺纤维化为特征的临床综合征。多见于有吸烟史的男性，以劳力性呼吸困难和活动耐力下降表现为主，肺功能表现为相对保留的肺容量指标和明显下降的一氧化碳弥散量（DLCO）。本文对CPFE的临床表现、影像学特点以及常见并发症和治疗进行了详细介绍。

病因和发病机制

关于CPFE的病因及发病机制仍不清楚，然而CPFE不太可能是由单一信号通路的缺陷造成的，不同类型的细胞、通路和介质参与了CPFE的发病机制（图1）。CPFE的发生与个体易感性相关，吸烟是肺气肿和肺纤维化的主要危险因素，大多数CPFE患者具有吸烟史。吸入粉尘、有毒颗粒或气体等环境暴露因素也可能导致CPFE患者的肺损伤。即使是未吸烟者，也可能出现CPFE，尤其在结缔组织病群体中。此外，CPFE还与氧化应激、肺表面活性蛋白、感染、基因突变、端粒酶的缩短等机制相关。

图1 CPFE相关因素

临床表现

CPFE通常为有重度吸烟史的男性患者，平均年龄为65-70岁。常见的临床症状有劳力性呼吸困难、咳嗽、运动耐受能力较低等，也可能出现喘息、发绀和疲劳。体征可有爆裂音、杵状指等。与IPF患者相比，CPFE患者更常表现为喘息，然而爆裂音的发生率较低。CPFE患者身体质量指数（BMI）较低，常伴有心脑血管疾病。

肺功能

在肺功能方面，CPFE与单纯肺气肿和IPF的区别在于，它的肺容量相对正常，而DLCO严重降低（表1）。IPF和肺气肿分别属于限制性和阻塞性肺疾病，其肺功能容量指标往往是相反的改变，因此，相对正常的肺容量指标可归因于限制性成分对阻塞性成分的平衡。DLCO显著降低是由于两种病变的叠加效应，纤维化导致肺毛细血管体积减少，纤维化和肺气肿共同导致通气/血流异常。

表1 CPFE不同于其独立组成部分的功能特征

影像学特征

CPFE的诊断主要通过HRCT确定，若同时存在上肺野分布为主的肺气肿合并下肺野和外周分布的纤维化改变为主的弥漫性浸润性阴影，可将其定义为CPFE。纤维化病变具有异质性，通常表现为普通间质性肺炎（usual interstitial pneumonia,UIP）模式，包括蜂窝状影（95%）、胸膜下网状影（87%）以及牵拉性支气管扩张（73%）。

CPFE 患者的肺气肿性病变包括弥漫性（小叶中心型和/或大疱型）肺气肿（图2）或以胸膜下为主的间隔旁型肺气肿。肺纤维化和肺气肿在肺内的分布可完全分离，也可呈进行性过渡模式。此外，在纤维化病灶的肺基底部可能存在间隔旁型肺气肿病变（图3）。

图2 CPFE的HRCT图像。60岁的IPF患者，主要表现为上肺叶小叶中心型肺气肿和左下肺区厚壁囊肿。

图3 HRCT示CPFE的进行性过渡模式。1例有30包年吸烟史的59岁纤维化过敏性肺炎患者，肺上叶以小叶中心型肺气肿为主，中间区延伸为全小叶型肺气肿，左肺下叶孤立的小叶中心型肺气肿区域出现胸膜下网状影、牵拉性支气管扩张和支气管扩张。

除了UIP模式，还存在几种其他模式，如非特异性间质性肺炎（NSIP）；呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD），表现为边界不清的小叶中心结节；脱屑性间质性肺炎（DIP ），表现为磨玻璃影；以及吸烟相关性肺间质纤维化（SRIF）。由于CPFE的肺癌风险似乎高于仅患IPF或COPD的患者，因此，CPFE患者可能会出现肺结节或肿块。

CPFE的一个独特的影像学特征是由肺气肿和SRIF共同引起厚壁大囊肿，该特征似乎不存在于IPF或肺气肿患者。这些囊肿比蜂窝状囊肿大（直径＞1cm），壁厚1mm；可能位于上肺的胸膜下区域，也可在网状和/或蜂窝状区域发展（图2）。

并发症

肺癌

CPFE患者易合并肺癌，发生肺癌风险为11.6%-86.4%，每年增加1.5%。CPFE患者中的肺癌通常在年龄较大、重度吸烟的男性中诊断，中位生存时间为19.5个月。在CPFE患者中，肺癌倾向于在靠近致密纤维化区域发生，以外周和下叶为主的区域，支持了癌症发展与纤维化区域相关的可能性。此外，CPFE合并非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer,NSCLC）的患者比IPF合并NSCLC的患者急性加重的风险更高，因此死亡率也更高。

肺动脉高压

肺动脉高压（Pulmonary hypertension, PH）是COPD、IPF和CPFE的重要并发症，与较低的生存率相关。大约50%COPD病例、31%-46%晚期IPF病例和15%-55%CPFE患者并发PH。在COPD或IPF患者中，PH通常为轻度至中度，但在大多数CPFE病例中，PH为中度至重度。其严重程度可能由肺气肿和纤维化的综合作用引起，导致肺毛细血管床减少和缺氧性血管收缩，从而导致肺血管阻力增加更严重。

治疗

目前，关于CPFE治疗的证据有限，治疗主要集中在CPFE的两个独立组成部分的管理上。鼓励戒烟和避免环境暴露等一般措施可减缓疾病进展。由于感染加重肺功能会显著恶化，因此接种流感、COVID-19和肺炎链球菌疫苗被认为是有益的。尽管吸入性支气管扩张剂联合或不联合皮质类固醇在治疗具有明显气流限制的CPFE患者中，显示出一定的疗效，但证据不足，还需进一步研究。抗纤维化药物可能对患CPFE的IPF患者有益。患有结缔组织相关间质性肺病或纤维化HP合并肺气肿的患者可能受益于糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗。

参考文献：

1. Calaras D, Mathioudakis AG, Lazar Z, Corlateanu A. Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema: Comparative Evidence on a Complex Condition. Biomedicines. 2023 Jun 4;11(6):1636.

2. 岩岩,陈复辉.关于肺纤维化合并肺气肿(CPFE)的研究进展[J].临床肺科杂志,2022,27(09):1439-1443.

3. 陆芳,葛虓俊,滑炎卿.肺纤维化合并肺气肿的临床和影像学研究进展[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(14):6618-6620.