2023-08-02 11:27:36来源：医脉通阅读：10次
目前，冠脉疾病仍然是死亡的主要原因之一，且随着当今社会肥胖的流行和代谢综合征患病率的增长，其患病率可能会攀升。与高血压、糖尿病和吸烟相同，高脂血症一直被认为是冠脉疾病发生和发展的重要且可改变的风险因素。
对于罹患心血管疾病患者的二级预防和心血管风险增加患者的一级预防，降脂治疗均至关重要。目前，越来越多的证据显示，在许多情况下，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平越低越好，最新的ESC/EAS指南也不再推荐特定的LDL-C降低阈值。
他汀类药物是一线降脂药物，但肌肉骨骼副作用或阻碍性其应用，导致部分患者停药或者无法达到最大耐受剂量，从而使部分患者继续面临心血管事件风险。因此，应全面评估此类患者是否存在真正的他汀类药物不耐受，并考虑辅助或替代疗法。
对于降脂疗法的安全性和耐受性你了解多少？赶紧来测一下吧。
1.LDL-C降低的危险阈值是多少？
A.50 mg/dL
B.35 mg/dL
C.20 mg/dL
D.未检测到此类阈值
解析：
根据近期数据，目前尚无已知降低LDL-C相关的危险阈值。尽管仍需更长时间的监测，但对极低LDL-C值的探究已初步证实了其临床安全性。例如，IMPROVE-IT试验预先指定的分析中位随访6年显示，与在1个月时达到更高的LDL-C水平相比，应用他汀类药物加依折麦布将LDL-C降至＜30 mg/dL具有相似的安全性。此外，在LDL-C值逐渐降至<70 mg/dL的患者中，多重疗效结局并不常见，而<30 mg/dL组患者的风险则最低。这些发现是在强化降脂治疗相关规模最大、随访时间最长的一项随机对照试验中得出的，LDL-C水平远低于指南推荐的＜70 mg/dL的水平。
在HUYGENS试验（依洛尤单抗）和PACMAN-AMI试验（阿利西尤单抗）中将患者的LDL-C水平降低至25岁左右的水平。研究显示，将LDL-C降低至低水平是非常安全的，且除降低斑块体积外，还可增加纤维帽厚度，增强ACS后患者的斑块稳定性。
答案：D
2.关于老年患者的降脂治疗，以下哪种描述最为准确？
A.老年患者应用他汀类药物较PCSK9抑制剂更安全
B.如果应用他汀类药物，应使用中等强度的亲水性他汀
C.使用高强度他汀类药物应以低剂量使用
D.依折麦布是老年患者治疗最安全的药物
解析：
他汀类药物治疗或与多种肌肉骨骼疾病有关，包括肌病、肌痛、肌无力、背部疾病、损伤和关节病。这些疾病可导致老年患者的身体失调和虚弱。
与亲水性他汀类药物相比，亲脂性他汀类药物更易穿透肌肉，并与更高的不良反应（尤其是肌病）发生率相关。因此，老年患者在应用他汀类药物时，可选择中等强度的亲水性他汀类药物。
答案：B
3.在他汀治疗基础上，加用ATP柠檬酸裂解酶抑制剂可能会有哪些潜在的安全风险？
A.肌病发生率增加
B.肝脏功能异常
C.2型糖尿病风险增加
D.以上风险均不增加，疗效和耐受性均较好
解析：
为期52周的CLEAR Harmony试验表明，与安慰剂相比，在他汀基础上加用ATP柠檬酸裂解酶抑制剂贝派地酸（Bempedoic acid）可显著降低LDL-C水平，且不增加总体不良事件的发生率。该研究为期78周的开放标签扩展试验结果表明，bempedoic acid的耐受性良好，且疗效可长达130周。安全性也与母研究观察到的情况相当，且未发现新的安全相关信息。
本试验主要纳入白人患者，研究显示，与安慰剂相比，在中等强度或高强度他汀治疗基础加用贝派地酸可显著降低患者从基线到第12周时的LDL-C、非高密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、载脂蛋白B和高敏C反应蛋白的水平。这些指标的降低幅度与在他汀基础上加用依折麦布的降低幅度相似。
贝派地酸是一种前药，需经肝脏极长链乙酰辅酶A合成酶1（ACSVL1）激活，这种酶存在与肝脏中，但在大多数外周组织中均不存在。激活后的贝派地酸与他汀类似，可抑制肝脏胆固醇合成。因此，贝派地酸与他汀类药物的一个重要区别在于其肝脏特异性作用。
答案：D
4.除PCSK9抑制机制外，基于siRNA的PCSK9抑制剂与PCSK9抑制剂单克隆抗体有何区别？
A.前者不能与口服制剂一起服用
B.前者给药频率较少
C.前者降低 LDL的疗效低
D.主要不良事件较少
解析：
最近可用的Inclisiran是一种靶向PCSK9双链的小干扰RNA（siRNA），其与PCSK9抑制剂单克隆抗体依洛尤单抗（Evolocumab）和阿利西尤单抗（Alirocumab）有所不同。PCSK9单抗几乎隔离了网状内皮系统中的所有PCSK9抑制物，阻碍了其与LDL受体结合。Inclisiran则基于siRNA技术，可降解肝脏中的PCSK9 mRNA，抑制翻译，从而消除循环中PCSK9的主要来源。
Inclisiran每年仅需给药两次；阿利西尤单抗需每2周给药一次；依洛尤单抗需每两周或每月给药一次。由于Inclisiran的作用范围广，且每年仅需给药两次，因此可提高患者依从性。
截至目前，在Inclisiran相关的所有试验中，Inclisiran均与口服制剂联合应用；因此，在临床实践中，Inclisiran应与其他口服制剂联合使用，而非作为替代治疗。然而，与Inclisiran治疗相关的硬终点数据仍在等待中。
ORION-3试验是迄今为止基于siRNA治疗的最大规模试验，表明了除在ORION-1试验最初的1年观察期之外，额外4年暴露于Inclisiran仍具有较好的安全性。从ORION-1试验开始到ORION-3试验结束，在大约5年的Inclisiran暴露中，并未观察到额外的安全性事件发生。
此外，从依洛尤单抗转换为Inclisiran时也并未发生安全性相关问题。
患者水平的荟萃分析（纳入ORION-9、ORION-10和ORION-11试验）表明，Inclisiran可显示出80%的PCSK9抑制，并且使LDL-C从基线降低约50%。
此外，Inclisiran的安全性与PCSK9单抗的安全性相当，且无重大严重不良事件风险。
答案：B
相关链接：
ORION-3试验4年研究结果公布，Incisiran可使LDL降低45%
ORION试验患者水平分析：Inclisiran使主要心血管事件发生率降低26%
5.以下哪种描述最为准确？
A.Mipomersen和lomitapide是可治疗纯合性家族性高胆固醇血症的唯一安全疗法
B.他汀仅可有效降低年轻患者的甘油三酯水平
C.胆酸螯合剂（BAS）是治疗高甘油三酯血症最安全的药物
D.辅酶Q10有助于减轻他汀所致肌病症状
解析：
多项研究表明，在他汀治疗后给予辅酶Q10治疗或与他汀类药物引起的肌病之间存在关联。在罹患肌病的患者中，给予辅酶Q10或可改善患者症状，但在没有肌病的患者中，辅酶Q10并不是他汀治疗的必要成分。
每周一次或每两周一次脂蛋白单采术是治疗纯合子家族性高胆固醇血症的基础疗法。Mipomersen和lomitapide只是辅助疗法。靶向ANGPTL3的全人类单克隆抗体抑制剂Evinacumab可以与其他降脂疗法联合应用以治疗纯合子家族性高胆固醇血症。
既往研究表明，高剂量强效他汀类药物（辛伐他汀、阿托伐他汀或瑞舒伐他汀）可降低甘油三酯水平高达50%；且甘油三酯的基线水平越高，甘油三酯降低的百分比就越大。经常与他汀类药物联合使用以进行高甘油三酯血症治疗的药物还包括纤维酸衍生物、烟酸和 omega-3 脂肪酸。
甘油三酯水平＞300 mg/dL 的患者或因富含甘油三酯的颗粒分泌增加（在某些情况下，这种颗粒会导致严重的高甘油三酯血症）而罹患Ⅲ型高脂蛋白血症的患者不应使用BAS，以免加重高甘油三酯血症。这是因为磷脂酸磷酸酶激活可促进甘油三酯合成，诱导富含甘油三酯的极低密度脂蛋白颗粒分泌，从而增加血浆的甘油三酯水平。
答案：D