我国首部连续性肾脏替代治疗医院感染防控专家共识发布！

      目前，国内外尚缺少连续性肾脏替代治疗（CRRT）医院感染防控相关的指南或共识。鉴于CRRT院内感染防控有别于间歇性血液透析，四川省国际交流促进会肾脏分会联合四川大学华西医院成立CRRT医院感染防控专家共识组，针对主题内容进行系统检索、数据分析及专家论证，专家共识组共构建了CRRT医护人员职业防护、CRRT导管相关感染、CRRT血液/废液标本采集、CRRT机器消毒、CRRT耗材使用及废物处理5个主题，旨在强化医护人员对CRRT院内感染防控工作的意识，规范CRRT临床操作，预防院内感染。

 

医脉通肾内频道对其进行整理，以飨读者。

 

职业防护

 

1.标准防护

 

①医护人员应着装整齐，根据防护级别穿戴个人防护用品，戴一次性医用口罩及手术帽（Ⅰ级推荐，D级证据）。

 

②在进行可能发生血液暴露的无菌操作时应戴无菌手套，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及污染物品时应戴清洁手套（Ⅰ级推荐，D级证据），同时严格执行手卫生。

 

③建议建立工作人员健康档案，定期（原则上至少1次/年）进行健康体检以及乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体和人类免疫缺陷病毒标志物检测，并管理保存体检资料。

 

2.隔离防护

 

①治疗空气隔离的患者时，医护人员应戴医用防护口罩、无菌手套、护目镜，穿长袖隔离衣（Ⅰ级推荐，D级证据）。

 

②治疗需飞沫隔离的患者时，应根据防护级别穿戴个人防护用品，尤其是治疗严重急性呼吸综合征、新型冠状病毒感染患者时，应戴一次性工作帽、医用防护口罩、防护面罩、一次性乳胶手套，穿防护服、一次性鞋套，严格执行手卫生（Ⅰ级推荐，D级证据）。

 

3.特殊患者

 

对发热患者在没有确诊前，居家隔离或与居家隔离者有密切接触的患者、疑似患者，医护人员按二级防护进行防护，CRRT结束后进行终末消毒；对单间隔离患者进行CRRT时，医护人员应按二级防护要求进行防护；对负压隔离病房患者进行CRRT时，医护人员应按三级防护。

 

CRRT导管相关感染

 

1.导管置入及维护

 

置管前对操作人员进行培训，包括透析导管的使用原则，透析导管置管的规范化操作（Ⅰ级推荐，A级证据）。

 

2.无菌原则

 

置管全过程应严格执行无菌原则、手卫生操作流程（Ⅰ级推荐，B级证据）。

 

3.消毒原则

 

①置管前，应使用消毒剂对置管部位皮肤进行清洁，避免备皮，以减少对皮肤损伤（Ⅱ级推荐，B级证据）。

 

②可用氯己定乙醇消毒剂（氯己定>0.5%）进行皮肤消毒（以穿刺点为中心，由内向外环形消毒，消毒范围应≥15cm×15cm）。消毒后应避免再次接触皮肤穿刺点及周围已消毒区域。若患者对氯己定有使用禁忌，则可选用碘酊、碘伏或70%～80%乙醇（Ⅰ级推荐，A级证据）。

 

③建议在超声引导下进行中心静脉置管，减少反复穿刺次数及机械损伤，提高穿刺成功率（Ⅰ级推荐，B级证据）。

 

4.导管置入后的维护

 

①置管后，应使用无菌纱布或无菌的透明或半透明敷料覆盖置管部位（Ⅰ级推荐，A级证据）。

 

②若穿刺部位体液分泌较多，应选用无菌纱布覆盖。透明或半透明敷料应5～7d更换1次，无菌纱布敷料应至少2d更换1次（Ⅰ级推荐，B级证据）。

 

③覆盖于隧道或植入式导管的透明敷料更换不应多于1次/周（除非敷料被污染或松弛），直至置管部位愈合（Ⅱ级推荐，B级证据）。

 

④敷料潮湿、松弛或可见污渍时，应立即更换（Ⅰ级推荐，A级证据）。

 

⑤导管或置管部位应避免被体液污染（Ⅳ级推荐，D级证据）。

 

5.留置时间

 

无隧道和涤纶套的透析导管（NCC）留置时间推荐：

 

①颈部静脉NCC原则上使用不得超过4周（Ⅰ级推荐，D级证据）；

②股静脉NCC原则上不超过1周（Ⅰ级推荐，D级证据）；

③长期卧床患者可视情况酌情延长为2～4周（Ⅰ级推荐，D级证据）。

 

6.导管接头维护

 

①虽然，不推荐常规预防性抗生素封管，但对于长期留置导管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次导管相关血流感染（CRBSI）史，可预防性使用抗菌药物溶液封管（Ⅱ级推荐，B级证据）。

 

②日常维护评估包裹导管的纱布是否松动、脱落，打开包裹中心静脉导管末端的敷料，评估导管有无打折、夹子是否处于夹闭状态，导管外接部分是否破裂（Ⅳ级推荐，D级证据）。

 

7.导管感染判断及处理

 

详见表1

 

表1 局部感染判断及处理

 

 

8.导管更换及拔管

 

①不应以预防导管相关感染而常规更换导管（Ⅰ级推荐，B级证据）。

 

②不应因单纯发热而拔除导管，应根据临床表现综合评估拔除导管的必要性。

 

③对怀疑有感染的导管，禁止使用导丝原位更换导管（Ⅰ级推荐，B级证据）。

 

④当无明显感染存在时，可使用导丝引导更换功能障碍的导管（Ⅰ级推荐，B级证据）。

 

⑤更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套（Ⅱ级推荐，B级证据）。

 

⑥不推荐在插管部位涂抹抗菌软膏，因其可能导致真菌感染和抗菌药物耐药（Ⅰ级推荐，A级证据）。

 

⑦在不需要时，应尽快拔除导管（时间未明确），但如果无菌技术得当，导管可最多留置14d（Ⅱ级推荐，B级证据）。

 

⑧当出现CRBSI或血栓征象时，拔除导管，而不要重置（Ⅱ级推荐，B级证据）。

 

⑨导管拔除后，压迫血管穿刺点止血，局部行无菌包扎。

 

CRRT血液/废液标本采集

 

1.采集部位

 

采集部位可分为患者体内和体外循环管路取样。

 

体内取样：动脉采血以桡动脉最常用，足背动脉备选，不推荐首选股动脉；静脉采血通常采用肘部静脉，手背部、手腕部、腘窝部和外踝部静脉备选。

 

体外循环管路取样：滤器前取样点位于引血端最前端的取样点（红色）；滤器后取样点位于滤器后回血管路上（蓝色）；废液取样点位于废液管路上（黄色）；废液袋取样，需使用新废液袋，采集前混匀废液。局部枸橼酸抗凝时，动静脉管路正接时，推荐体外循环管路上取样行血气分析；反接时，则不推荐该方法。

 

2.采集部位消毒

 

皮肤消毒：参考中华人民共和国卫生行业标准《医疗机构消毒技术规范》（Ⅳ级推荐，D级证据）。

 

3.体外循环管路采集标本的要求及原则

 

①可采集与治疗相关血液标本，禁止采集与治疗无关的血液标本；

 

②尽量减少体外循环管路采集标本，以防破坏管路密闭性；

 

③于体外循环管路采集标本时，原则上使用20号或更小直径的针头（Ⅳ级推荐，D级证据）推荐1mL注射器；

 

④建议最好使用含钠或锂的干性肝素作为抗凝剂；

 

⑤不推荐用动脉采血针、蝶式采血针由滤器前取样点取样；

 

⑥禁止非专科人员从体外循环管路采集口取样。

 

4.CRBSI标本采集

 

①采血时机：

 

一旦怀疑有血流感染可能，应立即采血作培养，最好在抗菌治疗前或停用抗菌药物24h后，于寒战、发热时采集为宜。

 

②采集方法：

 

A.保留导管：用注射器从不同部位采集至少2套血培养（1套血培养=1份有氧菌培养+1份厌氧菌培养），其中至少1套来自外周静脉，另外1套从导管采集，2个来源的采血时间间隔须小于5min且同时送检；

 

B.不保留导管：同前采集2套血培养，同时按照无菌操作原则，取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端送实验室检查。

 

CRRT机器消毒

 

1.CRRT仪器设备消毒

 

①总体原则

 

重复使用的仪器设备（如CRRT机、输液泵、微量泵等）使用后应清洁消毒（Ⅳ级推荐，D级证据）；

 

所有CRRT的仪器设备物品表面应达到平均菌落数≤10.0 CFU/c㎡的标准（Ⅳ级推荐，D级证据）；

 

仪器设备应每天进行消毒（Ⅲ级推荐，C级证据）；

 

擦拭不同患者单元时，应更换消毒媒介（Ⅲ级推荐，C级证据）。

 

②消毒媒介选择

 

一次性消毒湿巾、可重复使用的超细纤维抹布、棉质抹布（Ⅳ级推荐，D级证据）。

 

③消毒顺序

 

遵循自上而下、从前至后的原则进行消毒。

 

2.常规消毒

 

①消毒剂：500mg/L含氯消毒剂（Ⅳ级推荐，D级证据）。

 

②消毒频次：未使用仪器设备可每天进行消毒（Ⅳ级推荐，D级证据）。正在使用中的仪器设备，应每台次或每日常规清洁消毒1次，遇血液、体液等污染时应及时清洁消毒。治疗结束后，应进行清洁消毒。

 

③CRRT机器清洁消毒要求

 

机身：消毒液推荐为75%乙醇、70%异丙醇或 0.1%次氯酸钠；

屏幕：若为触摸屏则选用易挥发的消毒液；

曲柄：不宜选择次氯酸钠消毒液；

压力传感器：不需常规擦拭，使用干燥、清洁无纺布擦拭；

漏血传感器：不需常规擦拭，有液体黏附则选用70%异丙醇擦拭。

 

④配套设备消毒

 

输液泵与微量泵：使用一次性消毒湿巾或75%乙醇消毒设备表面，1次/d，感染高风险科室1次/班；

 

输液架：使用含有有效氯500mg/L的含氯消毒液擦拭，至少1次/d，有污染及时消毒。

 

当环境或物体表面受到患者的血液、体液污染时，先用2000mg/L含氯消毒液浸泡的抹布或消毒干巾覆盖在污染物上，用覆盖物吸附清除污染物，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂浸泡的抹布或消毒湿巾擦拭消毒（Ⅰ级推荐，D级证据）。

 

3.特殊消毒与设备存放

 

遵循《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》（WS/T 512）的原则对机器进行清洁消毒，同时根据物品污染后导致感染的风险高低，选择相应的消毒或灭菌方法。

 

原则上保持干燥通风，定期清洁消毒，保证仪器设备转运所需要的外部环境（Ⅳ级推荐，D级证据）。定点定位放置是指CRRT设备按照分类放置于指定区域（Ⅳ级推荐，D级证据）。

 

CRRT耗材使用及废物处理

 

1.CRRT耗材使用原则

 

CRRT的滤器及管路均应使用在有效期内的一次性滤器及管路，一人一用，禁止复用，并遵循产品说明书定期进行更换（Ⅰ级推荐，D级证据）。

 

2.医疗废物的处理

 

医疗废物的处理，包括一次性用品、特殊患者（甲类传染病或按甲类传染病管理）、医疗废液的处理按照相应行业标准进行处理，如《医疗机构污水排放标准》（Ⅰ级推荐，D级证据）。