指南共识 | 第一部强直性脊柱炎中西医结合诊疗指南发布

       强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性自身免疫疾病，以进行性的脊柱炎症和骶髂关节炎为特征性表现，可伴发关节外表现，重者可出现脊柱畸形和关节强直。该病多见于青壮年男性，各国患病率不一，约为0.08%～0.35%。目前，我国尚缺乏适合中国临床实践的AS中西医结合诊疗指南。为此，中国中西医结合学会标准化技术委员会《强直性脊柱炎中西医结合诊疗指南》编写专家组通过循证指南的制定方法与步骤，针对临床医师关注的问题，制定指南，以旨在规范AS的临床诊疗。本文就该指南重要内容作如下介绍。

诊疗流程图：

一、诊断：1984年修订的纽约标准

①AS的诊断参照1984年修订的纽约标准进行（1C）；

②对于临床疑似AS但经X线检查不能明确为骶髂关节炎的患者，可参照2009年ASAS制定的axSpA分类标准进行进一步诊断（2C）

二、中医辨证分型

以肾虚督寒证和肾虚湿热证作为AS的基本证型（2D）。

三、疾病分期：两期

①可将AS分为活动期和稳定期（2B）；

②BASDAI≥4分或ASDAS≥1.3分为AS活动期，BASDAI＜4分或ASDAS＜1.3分为AS稳定期，但需结合患者的关节外表现综合判定（2C）。

四、影像学检查选择：骨盆正位片

①骨盆正位片是诊断AS的基本影像学检查（1C）；

②应根据患者就诊时的临床表现和病情，合理选用CT、MRI或超声等检查（1B）。

五、病情评估：病史、当前病情和监测

①监测内容包括基于临床表现的病史、ASAS-类风湿关节炎临床试验结局测量（OMERACT）axSpA核心结构域集（表1）、BASDAI或ASDAS、实验室和影像学检查等（1C）；

②监测频率应根据患者的症状、疾病严重程度、药物治疗反应等决定（1C）；

③对活动期患者每月随访1次，对稳定期患者3～6个月随访1次（2D）；

④X线重复检查的时间间隔不应少于2年（2D）。

六、达标治疗原则：临床缓解

①最终治疗目标是维持临床缓解（ASDAS＜1.3分），替代目标是维持低疾病活动度（ASDAS＜2.1分）（2D）；

②最终治疗决策可能会受到患者合并症、功能情况、关节外表现、影像学检查结果，以及药物治疗相关风险等因素的影响（2D）；

③建议患者参与治疗决策（2D）。

七、患者教育：戒烟

①劝诫AS患者戒烟（1B）；

②患者教育应贯穿于诊疗的全过程（1C）；

③鼓励患者参加由医院组织的宣教课程，加强自我管理（2D）。

八、运动：游泳、太极拳

①推荐AS患者进行有助于提高其脊柱和关节活动度、灵活性的运动，如游泳、太极拳和全身姿势训练等（1B）；

②建议在理疗师或风湿科医师的指导下进行运动，运动方式的选择及其强度、频率应根据患者的症状、关节功能、疾病活动度和耐受情况等决定（2C）。

九、非甾体抗炎药的使用：首选

①对于活动性或有关节症状的AS患者，若无禁忌证，可首选NSAIDs治疗，并建议持续使用（1C）；

②使用NSAIDs治疗时，应关注其心血管和消化道风险（1D）；

③经NSAIDs治疗后病情稳定的患者，可改为按需使用NSAIDs（2C）。

十、csDMARDs的使用：外周关节炎

①对于经NSAIDs治疗后疾病仍活动且有外周关节炎的AS患者，可使用csDMARDs治疗（1C）；

②对于经NSAIDs治疗后疾病仍活动且生物制剂改善病情抗风湿药（bDMARDs）治疗无效，或因有禁忌证或其他原因而无法使用bDMARDs治疗的AS患者，可使用csDMARDs治疗（2C）；

③使用沙利度胺治疗时，推荐从低剂量开始逐渐加量（1C）；

④对于经csDMARDs治疗后疾病持续缓解至少6个月的AS患者，可逐渐减少csDMARDs剂量，但需定期监测病情（专家意见）；

⑤对于经csDMARDs联合肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂治疗后疾病持续缓解至少6个月的AS患者，可改为单用TNF抑制剂维持治疗（专家意见）。

十一、bDMARDs的使用：二线

①对于经NSAIDs治疗后疾病仍活动或有NSAIDs治疗禁忌证的AS患者，优先推荐使用bDMARDs治疗（1B）；

②若使用一种bDMARDs治疗无效，可换用另一种作用机制不同的bDMARDs治疗（2D）；

③对于经bDMARDs治疗后获得持续缓解的患者，不推荐直接停药（1C）；

④对于疾病持续缓解至少6个月的患者，可考虑逐渐减少bDMARDs剂量或延长用药间隔（2D）；

⑤若bDMARDs减量治疗后患者疾病复发，则须根据患者病情重新制定治疗方案（2D）。

十二、中西医结合治疗：辅助治疗

经验方和中成药：

①建议辨证使用独活寄生汤、补肾强督方、补肾强督治尪汤、补肾强督清化汤等治疗AS（2C）；

②在常规西药治疗基础上辨证加用益肾蠲痹丸、尪痹片、四妙丸等中成药有助于提高AS的治疗效果（2C）。

中药提取物：

①以雷公藤多苷、青藤碱、白芍总苷为主要成分的药物可酌情用于治疗AS（2C）；

②使用雷公藤多苷片治疗时应重视其肝脏和生殖系统毒性，避免用于有生育要求的患者（1D）；

③使用正清风痛宁治疗时应监测过敏反应和皮疹，过敏体质患者慎用（1C）；

④使用白芍总苷胶囊治疗可能发生腹泻，此时可酌情减少用药剂量甚至停药（1C）。

针灸：以督灸、温针灸、隔药灸和火针为代表的针灸疗法有助于改善AS患者的症状和疾病活动度（2C）。

中医外治法：合理运用中医外治法能改善AS患者的症状和疾病活动度，提高其生活质量（专家意见）。

十三、合并症的治疗

葡萄膜炎：

①对于AS患者的葡萄膜炎治疗，风湿科医师应与眼科医师密切合作（1D）；

②若需使用bDMARDs治疗，优先选用抗TNF-α单克隆抗体（2D）；

③可辨证选用柴连汤、龙胆泻肝汤等方剂治疗AS患者的葡萄膜炎（2C）。

炎症性肠病：

①在炎症性肠病稳定期，必要时可短期使用环氧化酶-2抑制剂治疗（1B）；

②若需使用bDMARDs治疗，优先选用抗TNF-α单克隆抗体（1B）；

③应避免使用司库奇尤单抗和依奇珠单抗治疗炎症性肠病（1D）；

④可辨证使用白头翁汤、乌梅丸等方加减治疗炎症性肠病（2C）；

⑤康复新液、锡类散灌肠可用作炎症性肠病的辅助治疗手段（2C）。

骨质疏松：

①应在积极控制AS病情的基础上，通过抗骨质疏松治疗纠正患者异常的骨代谢状态（2D）；

②对于合并骨质疏松的AS患者，建议每年复测1次骨密度并评估其跌倒风险，每2年复查1次胸腰椎X片（2D）；

③若患者突发难以用炎性腰背痛解释的疼痛，须优先排除骨折（2D）；

④金天格胶囊、左归丸、强骨胶囊和仙灵骨葆胶囊均具有改善骨质疏松患者临床症状及其低骨密度的效果，可辨证使用（2D）。

心理障碍：

①一旦发现AS患者有抑郁情绪，应及时进行量表筛查或请心理科医师协助诊治，必要时予以药物治疗（2D）；

②辨证联用具有疏肝解郁、疏肝健脾或益气养血安神等功效的方剂有助于改善AS患者的抑郁症状，减轻抗抑郁药的胃肠道不良反应（2D）。

参考文献：中国中西医结合学会标准化技术委员会,《强直性脊柱炎中西医结合诊疗指南》编写专家组.强直性脊柱炎中西医结合诊疗指南. 上海医药,2023,44(13):23-30;43.