饮食和营养在COPD管理中的作用｜前沿进展

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导语

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases,COPD）是一种可以预防和治疗的疾病，由空气中有毒颗粒或气体引起的气道或肺泡炎症反应所致，持续呼吸道症状和不完全可逆的气流受限为其特征。近年来，越来越多的研究关注饮食和营养在预防和治疗COPD中的作用。本文结合研究进展，对饮食质量对COPD的影响及营养筛查和补充进行了简要介绍。

饮食摄入质量对COPD的影响

越来越多研究证据表明饮食和营养作为COPD发展的一种危险因素具有潜在作用，并反映在COPD患者的饮食模式中。尤其是西式饮食模式，以摄入大量红肉或加工肉、精制谷物、饱和脂肪和甜食为特征，与罹患COPD风险增加有关。另一方面，地中海式饮食模式，以摄入大量水果、蔬菜、富含油脂的鱼类和全谷物为特征，与维持肺功能有关。后者的保护作用在吸烟者和戒烟者中尤其明显，这表明健康的饮食模式可以减轻或防止吸烟的有害影响。

不同饮食模式的有益或有害影响可能反映了不同但高度相关的食物的综合效应，这些食物也可以单独对肺功能产生影响。在潜在的有益食物中，来自横向和纵向研究的一致流行病学证据报告了高摄入量的水果、蔬菜、全谷物和膳食纤维与COPD风险呈负相关。相比之下，大量食用加工红肉会使COPD风险增加40%。

此外，证据一致报告了饮酒与COPD风险间的不同联系。重度饮酒与肺功能下降有关。但相比不饮酒者，轻至中度饮酒与第1秒用力呼气容积水平更高、COPD症状较轻以及COPD患病风险降低有关。其他营养成分的证据，包括鱼类和 ω-3多不饱和脂肪酸以及维生素A、C、D和E，证据有限且结果不一致。

营养筛查

营养状况是临床结局（包括死亡率）的重要预测因素，同时可以通过营养和康复干预措施来改变。但单一时间点的体重或身体质量指数（BMI）不足以调查营养紊乱情况，也无法提供详细的身体成分信息来指导治疗的选择。例如，研究表明，即使在BMI正常的患者中，低于普通人群第10百分位的去脂体质量指数（fat-free mass index,FFMI）也会增加COPD患者的死亡率。

欧洲呼吸学会的声明描述了可用于评估营养风险和识别可能的预后和治疗意义的营养表型的工具，包括身体成分测量，以量化无去脂体质量（fat-free mass,FFM）和脂肪质量，并可与其他指标结合使用，以识别肌少症等营养综合征。参考其阈值可将营养状况分类（如恶病质、恶病质前期、超重、肥胖）。这些阈值虽不可避免主观性，但提供了标准化定义和比较患者群体的机会，以评估与营养紊乱相关的不良健康结局的“风险”。但在常规医疗环境中，其测量需生物电阻抗法（Bio-electrical impedance,BIA）和双能X线吸收法（DEXA）等技术可用，限制了其广泛实施。

开发营养筛查工具来识别可能具有营养失调风险患者非常重要。为统一目前成人住院患者营养不良评定标准，全球营养不良评定（诊断）标准共识（Global Lead‐ership Initiative on M alnutrition Criteria,GLIM）于2018年发布，GLIM的诊断内容包括：非自主体质量丢失、低BMI、肌肉质量降低等表型指标，以及膳食摄入或吸收障碍、炎症或疾病负担等病因学指标。然后根据营养不良表型的指标分为中度、重度。

该标准提出后，建议在临床开展相关研究以验证其临床有效性，但目前对其验证研究还较少。有研究评估了GLIM算法中使用的3种筛查工具[微型营养评价精法(mini nutritional assessment short form,MNA-SF)、营养不良通用筛查工具(malnutrition universal screening tool,MUST)和营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)]对老年COPD患者的诊断性能及这些工具在营养不良诊断中的一致性，发现MNA-SF工具的敏感度为58.3%，而MUST和NRS-2002问卷的敏感度均为47.9%。MNA-SF、MUST和NRS-2002问卷对GLIM标准的敏感度不令人满意。但无论筛查结果如何，所有老年COPD患者都应推荐包括GLIM病因和表型标准在内的全面诊断。

营养补充

营养状况不佳作为一种可治疗的特征，对COPD及其急性加重的发病率和预后有不良影响，COPD的管理需探索更多合理的营养支持计划。

多种营养素补充

总体而言，COPD患者应提倡健康均衡饮食。如果这不能满足个体需要，应根据专业营养师的评估进行营养补充。由于COPD的异质性，2014欧洲呼吸学会发布的声明强调了多模式干预方法的必要性，包括针对多器官损伤的多种营养素的补充。例如，富含蛋白质食物可增加肌肉含量，提高免疫力；ω-3多不饱和脂肪酸可降低炎症反应等。近期，一项随机对照试验（Randomized controlled trial,RCT）在45名COPD患者中进行，研究了12周针对性医学营养干预（Targeted medical nutrition,TMN）对身体成分、炎症、肌肉功能和生活质量等多个结局参数的影响。TMN通过添加乳清蛋白、富含n-3多不饱和脂肪酸（PUFAs）和25-羟基维生素D3，与等能量对照组进行比较，对照组使用牛奶蛋白代替乳清蛋白，向日葵油代替富含n-3 PUFA的鱼油。12周后，TMN组运动性疲劳和呼吸困难症状减少。

另一项RCT将营养补充与肺康复（pulmonary rehabilitation,PR）相结合，研究对81名低肌肉质量的COPD患者进行针对性营养补充是否能提高运动训练的效果。结果显示，一种富含亮氨酸、维生素D和n-3 PUFAs的多营养饮料显著改善或保持了体重、吸气肌力和身体活动水平，但未增强12周康复计划对肌肉质量、肌肉力量和体能。制定合理的PR计划，将营养支持与运动训练相结合，对COPD合并营养不良患者增强呼吸肌功能、提高生活质量的方案还需进一步探索。

单一营养素补充

近年来，越来越多的研究集中在单一营养素作为增强运动训练效果的增效辅助工具上。特别是硝酸盐，可以改善健康成年人的耐力运动表现并降低运动的耗氧量，而不会影响静息代谢率，有望成为增效辅助剂。PAVITT等人进行的一项大型双盲、安慰剂对照、随机交叉研究显示，为期8周的食用富含硝酸盐的甜菜根汁并进行PR计划的患者组，运动能力比安慰剂组增加更多，这表明膳食硝酸盐可能是增加PR对COPD益处的有效策略。尽管相关小规模研究的结果各不相同，但膳食硝酸盐仍可能成为增强运动训练效果的增效辅助工具。

在COPD患者中进行了大量研究的另一种营养成分是维生素D。COPD患者多存在维生素D的缺乏，而维生素D在抑制炎症反应、增强免疫、预防骨质疏松和肌无力等方面有重要作用。近期，两项系统综述和荟萃分析调查了补充维生素D与预防COPD加重之间的关联。结果显示，补充维生素D后中度和重度COPD加重的发病率降低，尤其是在基线维生素D水平<25 nmol·L−1的患者中。另一RCT报告称，COPD患者补充维生素D联合PR后，吸气肌力和最大摄氧量有较大改善。因此，在发现COPD患者缺乏维生素D的情况下可考虑适当补充。

参考文献：

1. Beijers RJHCG, Steiner MC, Schols AMWJ. The role of diet and nutrition in the management of COPD. Eur Respir Rev. 2023 Jun 7;32(168):230003.

2. 单霞,万兵.慢性阻塞性肺疾病患者营养评定方法的研究进展[J].慢性病学杂志,2022,23(03):342-346.

3. 赵子锌,刘海英,卢林等.慢性阻塞性肺疾病合并营养不良认识的研究进展[J].中国当代医药,2021,28(14):31-34.