主任谈肝病｜肝功能正常的乙肝不用治疗？早就过时了！请注意四类人

“王主任，我乙肝病毒DNA有点高，但肝功能是正常的，你们医院的医生却给我开了抗乙肝病毒药。我有个亲戚是当医生的，他告诉我肝功能正常的乙肝不用治疗，我要退药，我要投诉你们那个医生”，我在上门诊时，有位46岁的中年男子一进来就向我抱怨。

肝功能正常的乙肝不用治疗？前几天我门诊正好也遇到一位35岁的慢性乙肝病毒感染者（小三阳），他平日检查肝功能都正常，但不注意查乙肝病毒DNA（HBV DNA），此次来院复查肝脏彩超提示肝实质增粗，我给他进一步查肝弹性成像，结果显示他已经存在明显的肝纤维化，正在向肝硬化发展。

其实，“肝功能正常的乙肝不用治疗”的观念早就过时了，只是太多人没有注意学习而不知道而已。

那么，哪些人是需要抗乙肝病毒治疗的呢？

笔者结合最新指南帮大家总结如下：目前有四类人需要抗乙肝病毒治疗，其中有三类人就算肝功能正常也是需要进行抗乙肝病毒。

第一类：乙肝病毒DNA阳性，ALT持续高于正常值上限，且排除其他原因所致者。

这类人和人们传统观念所认知的相似，但也有不同。以前要求谷丙转氨酶（ALT）升高超过正常值上限的1倍才进行抗乙肝病毒治疗，但早在2019年发布的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》就已经对此进行更新，并提出如果乙肝病毒DNA测得到病毒，谷丙转氨酶持续大于正常值上限，且排除其他原因所致，就需要启动抗乙肝病毒治疗。

2022年发布的《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》也是如此推荐，同时更进一步强调建议采用高敏乙肝病毒DNA检测方法——因为普通乙肝病毒DNA所采用的检测方法，通常需要病毒载量大于500~1000 iu/ml才能测得到，而高敏乙肝病毒DNA检测方法的灵敏度更高，只要病毒载量大于10~20 iu/ml就能测出，避免漏诊。

也就是说，由慢性乙肝病毒感染引起的非一过性肝功能异常（谷丙转氨酶高出正常值），且乙肝病毒DNA大于10~20 iu/ml，无论年龄大小，均建议进行抗乙肝病毒治疗。

第二类：乙肝病毒DNA阳性，无论ALT高低，只要存在以下4种情况之一。

①有乙型肝炎肝硬化或肝癌家族史。

和你有血缘关系的人患有乙肝后肝硬化、肝癌史，则无论你的肝功能正常与否，只要高敏乙肝病毒DNA测出你体内有乙肝病毒，无论病毒载量是多少，都需要抗乙肝病毒治疗。

所以特别提醒有乙肝病毒感染的朋友，平常体检除了查肝功能，一定要注意查乙肝病毒DNA，以及了解自己的家族有没有人得过乙肝后肝硬化、肝癌。

②年龄大于30岁。

肝功能正常就不用治疗？非也！近期较多研究和已发布的国外指南中均指出，有乙肝相关肝硬化或肝癌家族史、年龄>30岁，分别是疾病进展与肝癌发生的两个独立危险因素。一项基于中国卫生统计年鉴资料的研究提示，年龄>30 岁人群的病毒性肝炎、肝癌及慢性肝病患者死亡的风险明显升高。

因此，新指南建议，无论你的肝功能正常与否，只要你年龄超过30岁，高敏乙肝病毒DNA测到体内有乙肝病毒，就应该要抗乙肝病毒治疗。

从这一条可以得知，在文章开头提到的那位46岁中年男子，因为其乙肝病毒DNA高，年龄超过30岁，所以是需要进行抗乙肝病毒治疗，只是他那位亲戚医生还保留着老旧的观念，没有学习相关医学新进展而缺乏认识罢了。

③无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症或纤维化。

无创指标通常指的是肝弹性成像、肝脏彩超，肝组织学检测通常指的是肝组织穿刺活检。因为肝脏的“性格”比较“内向”，当发展为肝炎、肝纤维化、甚至肝硬化、肝癌时都不一定出现症状，甚至肝功能也可能正常，因此，要注意做肝弹性成像或（和）肝脏彩超的检查，必要时还需要行肝穿刺活检。

新指南建议，乙肝病毒DNA测到体内有病毒，无论病毒载量多少，也无论年龄大小以及肝功能正常与否，只要上述检查提示肝脏有明显炎症或纤维化时，则需要抗乙肝病毒治疗，因为这种情况如果不治疗，发生肝硬化、肝癌的几率明显增加。

④存在乙肝病毒相关肝外表现。

就算没有慢性乙肝病毒肝炎的表现，但如果乙肝病毒引起肝外表现，如肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等，也是需要抗乙肝病毒治疗的，同样无论你的年龄大小以及肝功能正常与否。

第三类：HBsAg阳性，无论ALT高低，如果存在以下情况之一。

综合《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》和《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》指导意见，无论年龄大小，ALT正常与否及HBeAg阳性与否，如果存在肝硬化、肝衰竭、肝癌、肝移植，接受化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗，抗丙肝病毒治疗等其中一项情况，只要HBsAg（乙肝两对半中的第一项）阳性，或高敏乙肝病毒DNA测到体内有病毒，则需要抗乙肝病毒治疗，同时应注意寻找并治疗肝硬化、肝癌等相关疾病的其他病因（如酒精、肥胖、糖尿病、自身免疫或遗传代谢性肝病等）。

第四类：乙肝病毒DNA>2×10⁵ IU/ml的孕妇，无论ALT正常与否。

母婴传播已经超过血液传播成为我国乙肝病毒最常见的传播途径，而血清乙肝病毒DNA 高水平是母婴传播的高危因素，且患有慢性乙型肝炎的孕妇相对容易发生重型肝炎（肝衰竭）。

为了避免发生母婴传播和孕妇发生重型肝炎，建议育龄期及备孕期女性均应筛查HBsAg。HBsAg 阳性者则需要进一步检测乙肝病毒DNA和肝功能，如果存在慢性乙型肝炎，建议先抗乙肝病毒和护肝抗炎，待病情稳定后再备孕。

对于妊娠期间才发现存在慢性乙型病毒性肝炎的患者，建议立即启动用抗乙肝病毒治疗。

如果是肝功能正常，但乙肝病毒DNA>2×10⁵ IU/ml，则建议于妊娠第24~28周开始启动抗乙肝病毒干预，避免妊娠期间和分娩过程中（围生期）发生母婴传播。

无论是备孕还是妊娠期间，目前推荐首选的抗乙肝病毒药物是富马酸替诺福韦酯（TDF）。

还值得注意的是，目前还有些医生和很多民众误以为不需要对孕妇进行干预，待婴儿出生后对婴儿注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白进行阻断即可，这是很危险的错误想法。母婴阻断需要“双管齐下”，即母亲和婴儿都要注重进行干预。

总结

综上所述，不仅发生肝功能异常（ALT升高）的慢性乙型肝炎患者需要抗乙肝病毒治疗，肝功能正常的慢性乙肝病毒感染者，只要存在上述相关情况，同样也需要及时启动抗乙肝病毒治疗，避免病情的进展和传播。

医学是不断研究探索，不断发展和更新的，所以大家要注意了解医学新进展，避免因为缺乏认识，保持老旧观点，耽误病情。